도수치료·영양주사 등 비급여 진료 심사 강화
[소비라이프/신명진 소비자기자] 도수치료와 영양주사 등 과잉진료 우려가 큰 비급여 진료 항목의 실손보험 보험금 심사가 강화돼 내년 초부터는 무분별한 보험 청구에 제동이 걸릴 예정이다.
지난 11일 금융감독원과 보험업계가 비급여진료 심사 강화 등을 담은 ‘실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안’을 추진키로 하고 지난달 실무 태스크포스(TF)를 가동했다. 금융당국과 보험업계의 TF가 추진하는 이번 비급여 보험금 누수 방지 방안의 핵심은 과잉진료 항목을 찾고 항목별 심사 강화 방안을 마련해 보험업계가 공동으로 적용해 나가는 것이다.
현재까지 발굴된 주요 과잉진료 항목은 ▲식품의약품안전처 허가 기준을 초과한 영양제 및 비타민제 투여 ▲근골격계질환이 아닌 질환에 과다·반복 시행하는 도수치료 ▲65세 이하 연령대에 다초점 백내장 다수 시행 ▲갑상선고주파절제술, 티눈 냉동응고술 반복 시행 등이다.
그간 과도한 진료비 청구로 실손보험 손해율 증가 원인으로 꼽혔던 의료행위들이다. 더불어 보험금 지급이 최근 비정상적으로 증가한 항목들로 백내장 관련 보험금(손해보험 14개사 기준)은 2018년 2553억원에서 지난해 6480억원으로 2년 새 약 2.5배 증가했다.
TF는 각 항목의 세부 심사 기준을 수립함과 동시에 객관성과 공정성을 위해 재보험이나 자동차보험의 심사기준, 법원 판례, 분쟁 조정 사례, 심평원 해석 사례 등을 반영하기로 했다. 원칙적으로 객관적인 의학적 근거를 통해 치료목적이 확인되고 보건당국의 허가 범위 내에서 진료가 이뤄져야 보험금을 주겠다는 의미이다. TF는 다음 달 말까지 과잉진료 항목 발굴과 심사 강화방안 초안을 마련 후 전문가와 소비자 의견 수렴을 거쳐 내년 초부터 시행할 계획이다.
금감원 관계자는 “보험업계가 그동안 비급여 보험금 누수 차단보다는 대대적인 보험료 인상으로 대처한 면이 있다”고 지적하며 “이번 대책은 보험사가 대다수 가입자의 보험료를 제대로 관리해야 할 책무를 다하려는 것”이라고 말했다.
