실손의료보험은 건보공단에서 보장하지 않는 본인부담의료비(본인부담금 및 비급여)를 포괄적으로 보장해주는 상품이다. 4,000만명 이상이 가입해 전국민보험이라 할 정도로 누구나 가입하고 있는 상품임.

실손보험은 공보험인 국민건강보험과 달리 소비자가 가입을 선택하는 민영보험으로, 상품자체가 도덕적 해이의 가능성이 높다. 병원 또는 의사들이 ‘과잉진료’를 유발시키거나, 소비자들이 유혹당하기 쉬운 상품임.

실손의료비 보험상품은 1963년 실손보상상해보험이 최초의 상품으로 1999년 본인부담 의료비를 보장해주는 현재의 실손을 판매하다. 2009년 9월 전회사 동일한 보장으로 표준화되어 현재에 이르고 있음.

보험사들은 도덕적 해이로 손해율이 급증하여 해마다 보험료를 대폭 인상해 왔고, 도수치료, 체외충격파, 고주파열치료, 영양제주사, 비급여 MRI 검사, 자세교정등에서 과잉진료가 발생하고, 상급병실을 이용하거나 한방, 치과, 안과 등의 비급여의 소비자선택의료와 의료쇼핑이 심하다며, 이를 제한하는 상품을 개발하여 전환토록 유도하거나, 보험금지급심사를 강화해 선량한 소비자까지 치료비를 받지 못해 수많은 민원이 많이 생기는 실정임.

실손의료보험 상품상의 문제점

실손보험은 공보험과 보장범위가 연계되어 있는 상품으로 공적 의료보험을 보완하는 상품이나, 상품상 도덕적 해이나 과잉진료를 유발할 수 있는 요소를 충분히 내포하고 있는 상품임.

◈ 민영보험의 원리에서 벗어난 상품
보험은 사고 발생 심도가 크고, 빈도가 낮은 사고를 대상으로 하나, 실손보험은 ‘심도가 낮고 빈도가 많은’ 사고를 대상으로 하기에 민영보험 상품으로서는 부적합하고, 사회(의료)보험으로 적합한 상품.  

◈ ‘우발적, 우연한’ 사고의 대상이 아닌 상품
보험은 우발적, 우연한 사고를 대상으로 하나, 실손의료보험은 가입자의 의도를 어느 정도 반영시켜 입원, 수술, 치료 등 ‘보험사고’를 발생시킬 수 있어 ‘역선택’을 상품자체에 내포하고 있는 상품임.

◈ 의료기술 발전 예측 못한 상품
상품판매시 고가의 선진치료가 일반적인 치료방법이 되어 일반화 되거나, 도수치료, 요실금치료, 갑상선고주파치료, 백내장치료와 같이 고가의 의료치료가 신기술로 일상적인 치료가 되는 의료기술의 발전을 상품에 반영시키지 못하는 상품임.

◈ 잘못된 상품 손해율을 소비자에게 떠넘기는 상품
상품상의 문제를 소비자의 ‘역선택내지 과잉치료’ 등 소비자의 잘못으로 몰아 선량한 소비자의 보험금 지급을 제한해 민원이 발생하고, 갱신시 보험료를 대폭 인상시켜 상품상의 하자를 소비자에게 떠넘김.

실손의료보험 문제발생 및 선량한 소비자 피해사례

◈ 금감원 접수민원 2022년 1분기(1~3월) 실손보험이 포함된 제3보험 
민원은 2,691건으로 지난해 동기(1,455건)의 2배 가까이로 급증 특히, 실손보험금 소비자 민원 85% 급증(동아일보 기사)

※ 과잉진료 많은 백내장 수술 등 보험사 심사 강화에 지급거절 속출, 당국, 보험사기 가이드라인도 마련, 병원별 비급여 진료비 10배이상 差, 일부 병원은 ‘브로커 영업’까지 나서, 진료비 인상 → 실손보험 전가 악순환, “보험금 누수-소비자 피해 막으려면 비급여 이용한 과잉진료 근절해야”

실제로 2017년 1조2004억 원이던 실손보험 적자는 지난해 2조8602억 원으로 급증한 데 이어 올해 3조 원을 넘어설 것으로 보임.
보험사들은 올 들어 과잉진료가 많은 백내장 수술 등을 중심으로 보험금 지급 심사를 강화함. 보험사기로 의심되는 사례에 대해 지급 심사를 강화할 수 있게 한 금감원 가이드라인도 제정.

과잉치료유발 의료기관 영업행태 

1. 불법 브로커의 영업 
특정 설계사를 통해 환자를 유치한 뒤 업계에 고액의 수술비담보를 가입시키고 브로커가 지정한 병원으로 수술받는 방식인 브로커 알선은 엄연한 불법이나 행해짐.

2. 브로커 유인•알선을 통한 소비자 보험사기 연루
금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 유혹에 동조해 허위서류로 실손의료보험금 등을 청구하는 경우 보험사기 공범이 돼 함께 형사처벌되는 등 불이익을 받음. 

<표 1> 브로커 유인〮알선을 통한 소비자 보험사기 예시

3. 환자에게 의료쇼핑 권유
- 현행 의료법에서는 비전문 분야에 대한 수술을 제한하는 규정이 없어 외과 전문의가 아니더라도 각종 수술을 진행할 수 있기 때문에 수술을 받은 병원에서 추가적인 실손보험 적용가능한 수술 권유. 
- 보험사의 경우 지난해 갑상선결절 고주파절제술로 지급한 보험금의74%(25억 원)가 10개 병원에 집중됐다. 이 가운데 절반이 넘는 14여억 원은 서울 강남에 위치한 S메디컬병원에서 청구되어 확인해보니 특정 병원을 중심으로 한 의료쇼핑 코스가 있다는 걸 발견함.
- 다른 예로 일례로 강남L산부인과의 경우 자궁근종으로 하이푸시술을 받은 환자가 6개월 만에 갑상선결절 고주파절제술을 받기도 했다.

4. 병원의 과잉진료 및 진단조작 
- 대표적으로 백내장수술, 갑상선 고주파절제술은 수술 외 다른 방법으로 치료를 시도할 수 있으나 실손의료보험 가입 환자에게는 수술을 권하고 있음. 
- 소비자는 의사의 소견에 따라 수술에 한 것 뿐인데 수술비를 지불하고 보험사의 보험금 부지급은 온전히 소비자가 부담해야 함. 

▣ 보험사들은 실손보험 손해율이 높고, 과잉진료라며 선량한 소비자의 정당한 보험금청구도 지급을 미루거나, 삭감요구, 차후 부지급 각서작성 등을 요구하는 행태가 비일비재하게 생겨 선량한 소비자의 민원이 증가함.  

실손보험 문제발생 질병 및 피해사례 

1. 백내장수술관련 문제 및 피해사례 
사람 눈 속에 있는 투명한 수정체가 혼탁해져 시력이 저하되는 질병으로 실제로 수술이 필요하지만, 보험사들은 일부 안과에서 수술을 하지 않아도 되는데 굳이 다초점 렌즈 삽입술과 함께 입원치료를 권하고 실손보험 수술비를 청구한다며 지급하지 않음.

<표 2> 보험사가 주장하는 백내장수술 문제 사례

 

▣ 선량한 소비자 피해사례
     : 수술후 합병증증세가 없어, 6시간 입원이 필요없다며 부지급
 
경기도에 사는 양모씨는 강남 A안과에서 상세불명의 노년백내장(진료코드 : H25.92)으로 22.9.14 09:13 입원 수술후 15:32 퇴원하였음(입원 6시간18분, 보험사에서 6시간 미만은 통원으로 보험금부지급 함).

◎ 양씨의 주치의는 눈이 전방 자체가 좁아 안압 상승을 우려하여 주사치료 시행, 수술 직후 두통을 동반한 안구통증으로 인한 급성 녹내장의 가능성과 안내염의 위험성으로 인한 실명 가능성 우려되어 약물치료 시행하였고, 또한 혈압측정, 증상체크, 항생제, 소염제, 진통제, 약물처방, 항염주사제처방, 전방이 좁아 수술 전 만니를 주사맞고 수술진행, 전방이 좁아 안압상승에 따른 급성녹내장 및 염증에 의한 안내염 가능성 있어 지속적인 경과관찰 필요하였고 혈압이 불안정하였다는 소견이나 다행히도 수술은 잘 되었음.

◎ 교보생명 자문의는 수술 중 합병증이나 수술 후 후유증은 확인되지 않고, 전방이 좁다는 이유만으로 안내염 발생이 생길 확률은 적어 보이며, 녹내장과 관련은 있을 수 있으나 수술이 성공적으로 잘되어 급성 녹내장 발작이 일어날 확률은 없어졌기에 수술합병증이 발생하지 않은 점에서 입원을 통한 관찰이 필요하지 않다며 소견으로, 이를 근거로 치료비지급을 거절.

◎ 의사가 합병증 등을 우려하며 신중하게 수술 집도를 잘하여, “특별히 후유증이 발생하지 않았다는 이유로 보험금부지급을 하여야 한다”와, “입원시간을 끌어서 6시간 초과하였기에 이를 인정하지 않고 6시간 이내로 판단하였기 때문에 입원에 해당이 안된다”라는 자문의 소견으로 치료비를 부지급하는 처사는 보험사의 횡포라 할 수 있음.

2. 도수치료관련 문제 및 피해사례
약물처방이나 수술을 하지 않고 숙련도와 전문성을 가진 시술자의 손을 이용하여 관절이나 골격계의 이상 유무를 확인하고 통증완화 및 체형을 교정하는 치료법(*일반 병원의 도수치료 비용은 회당 최저 5천원~최고 50만원 수준(건강보험심사평가원)).
- 2016년 금융감독원 금융분쟁조정위원회가 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아님을 명확히 하였음.
- 도수치료는 건강보험이 적용되지 않고 치료가 여러 번 반복되다 보니 비용부담이 적지 않은 상황에서, 일부 환자들이 반복치료 과정에서 <표 3>과 같은 보험사기 유혹에 노출되어 사법당국의 처벌을 받는 사례 발생.

<표 3> 보험사가 주장하는 도수치료 문제 사례 

▣ 선량한 소비자 피해사례
     : 과잉진료라며 치료비 지급거부 

◎ 담당자를 바꿔주지도 않고 약관을 설명해 주지도 않고 1년 뒤 다른 증상으로 도수치료받은 것도 면책이라 주장하며 지급을 해주지 않고 있음. 민원인은 약관대로 지급을 받기를 원한다며 다른 질병으로 도수치료 받거나 1년이 지난 치료는 지급해야 한다고 주장.

◎ 과잉 치료라는 것은 근거 없는 얘기이며 자기들 약관에 정해진 대로 주면 되지 한번 과잉치료로 보이니 앞으로 아예 안 주겠다고 하는 것은 불법이라며, 법적 대응을 고려하고 있습니다며 민원을 제기함.

3. 체외충격파쇄석술 관련 문제 및 피해사례
 몸 밖에서 높은 에너지의 충격파를 콩팥이나 요관결석에 집중적으로 쏘아 결석이 서서히 부서지게 만들고, 소변과 함께 자연배출되게 하는 치료법으로 몸에 상처를 입히지 않는 비침습적 시술.

<표 4> 보험사주장 체외충격파쇄석술 문제 사례

▣ 선량한 소비자 피해사례
     : 과잉진료라며 치료비 지급거부 

◎ A씨는 무릎 수술 후 보험금을 청구한 뒤 도수치료에 대한 보험금 지급을 거부당하자 약관에 따라 재차 청구했는데, 보험사는 향후 발생하는 도수치료 비용 등에 대한 보험금을 청구하지 않겠다는 내용에 동의해야 보험금을 줄 수 있다고 한 사례.

◎ A씨는 무릎 연골 수술 및 치료비용을 보험사에 청구했으나, 보험사는 도수치료에 대한 보험금 지급을 거부했다. 이후 계속된 A씨의 이의 제기에 보험사는 ‘향후 도수치료 및 체외충격파 비용에 대한 보험금을 청구하지 않겠다’는 내용에 동의하면 보험금을 지급하겠다는 조건을 걸었다.

◎ B씨는 요로결석으로 체외충겨파 쇄석술을 받았다. 그래서 병원에서 실손보험처리가 된다해서 청구를 했는데, 체외충격파치료비를 지급하지 않고  일반 질병처리로 적은 보험금을 지급함.

4. 갑상선 고주파절제술관련 문제 및 피해사례
고주파절제술은 갑상선에 생긴 결절(혹) 내부에 특수바늘을 찔러 고주파를 이용해 이를 태우는 시술.
- 2021년 갑상선 결절 고주파 절제술 관련 지급보험금은 890억 원으로, 이는 전년 대비 95%(434억 원) 급증한 규모로, 백내장 실손 지급액보다 규모는 작아도 증가세는 훨씬 가파름.
- 보험사들은 갑상선 결절을 치료하기 위한 고주파절제술 수술보험금 지급기준을 변경하고 있다. ▲조직검사 후 양성종양 확인 여부 ▲2cm 이상의 결절 크기 등의 조건 중 하나 이상이 충족되어야 한다. 기존에는 고주파절제술을 받으면 보험금을 지급했다.
- 약관에서 수술의 정의는 ‘의료기구를 사용하여 생체에 절단(잘라내는 것), 절제(잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것’이다. 다만 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법이면 수술보험금을 지급해야 한다. 갑상선 결절 고주파절제술은 2017년 신의료기술로 인정받았다. 즉 수술이라는 의미다. 하지만 보험사들은 일부 병원이 수술의 필요성이 없거나 낮은 환자까지 수술을 권하면서 문제가 발생했다. 즉 ‘수술의 정의’에는 부합하지만, ‘수술의 필요성’에는 부합하지 않다고 본 것이다. 보험사들은 ‘대한갑상선영상의학회’에서 정한 ‘고주파절제술 대상환자’ 기준을 충족해야 보험금을 지급하는 쪽으로 기준을 변경했다. 아울러 최근 법원(서울지법, 2020가단5020367)도 조직검사 없이 시행한 고주파절제술은 그 필요성을 인정하기 어렵다고 판시했다. 

 <표 5> 보험사 주장 갑상선 고주파절제술 문제 사례

▣ 선량한 소비자 피해사례
     : 약관에 없는 크기 2㎝ 미만이라며 지급거부  

◎ 50대 A씨는 3년 전 갑상선 결절 시술을 특약보장해 준다는 DB손해보험의 상품에 가입했다. 하지만 A씨는 정작 갑상선 결절로 고주파 절제술을 받았지만 보험금 지급을 거절당했다. DB손보는 결절의 크기가 2cm 이하이기 때문에 지급이 어렵다고 했다.

◎ 40대 직장인 B씨도 A씨와 같은 DB손해보험 갑상선 결절 특약상품을 2년 전 가입했다. B씨는 지난해 7월 갑상선 고주파 시술을 받은 후 보험금 지급 요청을 했으나 역시 결절 크기가 2cm 이하라는 이유로 거절당했다.

◎ 위 사례처럼 DB손해보험 갑상선 결절 특약 관련 보험 상품에 가입한 이들이 수술비 정액담보 보험금을 받지 못하면서 분쟁으로 이어지는 사례가 속출하고 있다. DB손해보험이 보험금 누수 방지와 공정한 지급심사라는 명분을 앞세워 소비자에게 불리한 의료자문을 구하고 있다는 비판의 목소리가 나온다. 전문의 소견도 아닌 대한갑상선영상의학회 학술지 권고안 기준 등에 따라 소비자를 보험 사기 대상으로 조사할 수 있는 불합리한 제도적 근거를 마련했다는 지적도 적지 않다. 

◎ A씨는 최근 피로가 가시지 않아 병원을 찾았다. 의사는 갑상선에 결절(물혹) 의심으로 진단했고, 보험으로 수술비를 돌려받을 수 있다며 즉시 수술을 권했다. 수술 후 A씨는 보험금을 청구했지만 해당 보험사는 수술보험금을 지급할 수 없다고 통보했다. 조직검사가 없고 결절 크기가 작다는 게 이유다. 이에 A씨는 금융감독원에 민원을 제기했다.

5. 맘모톰(유방종양절제술)관련 문제 및 피해사례
굵은 바늘을 유방 병소에 넣고 진공 흡입기를 작동하여 바늘 안으로 조직을 끌어들인 후 미세한 칼이 작동되어 병변을 전부 잘라내는 방법.
맘모톰을 이용한 유방의 양성종양 절제술(맘모톰 절제술)에 대해 실손보험사들이 이들 시술을 ‘임의비급여’라며 일선 의료기관을 대상으로 진료비 확인 요청을 하는 것도 모자라 부당이득금 반환 소송을 무작위로 진행하고 있음.
맘모톰 절제술은 급여도, 비급여도 아니고 신의료기술도 아닌 ‘임의비급여’ 상태로 환자에게 별도의 비용을 받으면 안 된다는 게 실손보험사의 주장이다. 비급여인 페인 스크램블러 역시 적응증이 안 되는 환자에게 돈을 받았다는 것임.
환자들이 해당 시술을 받고 보험사로부터 타간 비용이 병원들의 부당이득금이었기 때문에 환자를 대신해서 실손보험사들이 소송을 제기, 이를 실손보험사들이 전방위로 의원과 병원을 가리지 않고 소송을 제기하지 의료계도 맞대응에 나섬.

<표 6> 맘모톰 사례

▣ 선량한 소비자 피해사례
    : 약관에 없는 크기 2㎝ 미만이라며 지급거부

◎ 유방섬유선종을 맘모톰으로 2개를 제거했습니다. 실비보험에 수술특약이 있어 진단서에 수술명 수술일자를 기재해서 발급받아 보험사에 제출했으나, 보험사에서는 수술명이 “왼쪽유방섬유선종하에 절제및생검술”로 되어 있어, 이 수술명으로는 안되며 치료목적의 “진공보조흡인유방양성병변절제술”이라고 기재되어있어야 보상이 가능하다고 주장하며 보험금 부지급. 하지만, 해당 민원이 경우 약관상 절제(섬유선종을 잘라서 떼어 냄)에 해당됨으로 보험금을 지급해야만 합니다. 진공보조흡인유방양성병변절제술”이라는 수술명이 입력돼야만 보험금을 줄 수 있다는 것 자체가 억지인 것.

 ▣ 상품을 잘못 만든 보험사도 책임져야!
 ▣ 손해율은 종합손익으로 투명하게 공개해야!
 ▣ 줄줄 새는 보험금 막아야! (보험사의 기본책무, 선관의무)
 ▣ 선량한 보험소비자피해 없애야! 

10명의 도둑을 못 막아도 1명의 선량한 사람을 도둑으로 만들면 안 됨