[소비라이프 편집팀] 보험사가 피보험자의 질환에 대해 전문의 소견을 묻는 제도인 ‘의료자문’ 제도가 소비자에게 보험금을 지급하지 않거나 삭감하는 수단으로 쓰이고 있다는 지적이 끊이지 않고 있다.
서울에 사는 유모(56년생, 여)씨는 지난 2016년 4월 M화재 ‘알파플러스보장보험’에 가입했다. 피보험자는 2020년 11월 이화여자대학병원에서 뇌졸중(뇌기저동맹의 폐쇄 및 협착, 질병코드: i65.1)으로 진단받고 보험사에 뇌졸중 진단보험금 1000만원을 청구했으나, 보험사 측은 환자를 직접 진료하지 않은 자사 자문의의 ‘의료기록판독’ 소견을 바탕으로 “혈관의 협착정도가 50%미만”이라며 부지급 통보를 했다.
환자를 진료하거나 보지도 않은 자문의(신촌세브란스 소속)에게 의료기록만을 보내 다른 병원에서 진단한 질병(i65.1)이 아닌 R41.3(기억 및 인지저하)가 적정 진단명이라며 진단보험금 지급을 거부한 것이다.
심지어 보험사 측은 이화대학병원이 발행한 뇌기저동맹의 폐쇄 및 협착(i65.1)의 진단명은 코딩지침을 잘못 적용한 것으로 추정된다는 점을 부지급 근거로 내세웠다.
보험약관은 ‘뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 자기공명영상(MRI) 등을 기초로 하여야 한다’라고 정하고 있다.
그동안 보험사의 의료자문 남용 문제는 수차례에 걸쳐 개선이 필요하다는 지적을 받았지만 개선되지 않고 있다. 그 사이 손해보험사의 의료자문건수는 2021년 4만 2274건으로 2020년 4만 1962건 보다 312건 증가했다.
배홍 금융소비자연맹 보험국장은 “보험사는 공격적인 영업으로 실적을 끌어오리는 데 집중하지만 정작 필요한 사람에게 보험금 지급은 제대로 하고 있지 않다”며 “보험사의 자문료를 받는 자문의가 진료기록만을 보고 진단명을 바꾸고, 보험사가 이를 부지급의 근거로 삼는 것은 의료법을 위반한 불법행위”라고 비판했다.
