[소비라이프/배홍 기자] 금융소비자연맹 포함 3개 소비자단체가 최근에 실손의료보험 관련해서 설문조사를 했는데 보험가입자 2명 중 1명은 보험금 청구절차가 복잡해서 안 한다는 결과가 나왔다. 오늘은 보험에 가입하고 왜 보험금 청구를 안 하는지 알아보겠다.

◇ 우리 소비자들에게 가장 기본이 되는 보험은 제2의 국민건강보험이라고 불리는 실손 보험일텐데요. 그런데 실손 보험, 가입하긴 했는데 청구절차가 복잡해서 보험금을 포기하는 경우도 많다고요 ?

실손의료보험 가입자 2명 중 1명이 병원을 다시 가야 하는 등 복잡한 절차 때문에 보험금을 청구하지 않은 경험이 있는 것으로 나타났다. 금융소비자연맹 포함 3개 소비자시민단체가 실손의료보험에 가입한 만 20세 이상 보험 소비자 1,000명을 대상으로 설문한 결과 이같이 나타났다. 설문조사는 지난달 23~26일 코리아리서치에 의뢰해 진행됐는데, 최근 2년 이내에 실손의료보험금을 청구할 수 있었지만, 청구를 포기한 경험이 있다는 응답이 전체의 47.2%를 기록했다. 이들이 청구를 포기한 금액은 30만 원 이하의 소액 청구 건이 95.2%에 달했다.

◇ 병원비 충당하려고 실손보험에 가입한 건데 어떤 이유로 청구를 포기하는 걸까요?

청구를 포기한 사유로는 진료금액이 적어서가 51.3%, 진료 당일 보험사에 제출할 서류를 미처 챙기지 못했는데 다시 병원을 방문할 시간이 없어서가 46.6%, 증빙서류를 보내는 것이 귀찮아서가 23.5%, 추후 청구하기 위해가 20.6%였다. 실손보험 가입자 2명 중 1명꼴로 복잡한 청구절차 때문에 보험금을 청구하지 않은 경험이 있는 것이다. 그리고 현재의 실손의료보험 청구에 대해 편리하다고 응답한 경우는 36.3%에 그쳤다.

◇ 보통의 경우에는 실손보험 등 보험금을 청구하기 위해 서류를 우편으로 보내기도 하고, 요즘엔 앱을 사용하는 경우가 많죠?

우편이나 팩스, 해당 보험사 앱이나 통합 보험 앱 등 서류 청구하는 방법이 다양한데 앱을 이용할 경우에는 해당 관련 서류를 사진 찍어서 업로드 하는 방식을 사용한다. 젊은 층에서는 그나마 손쉽게 할 수 있지만, 고연령층에서는 수월하진 않다. 그런데다가 서류를 병원에서 발급받아야 하는데 비용도 발생이 되고 본인이 가입한 실손보험에 따라 자부담액이 크면 소소한 병원비는 청구할 수 없는 상황이 되는 것이다. 그러다 보니까 실손보험 청구를 포기하는 일이 발생한다. 참고로 소액에 대한 보험금 청구는 앱이나 팩스로 간단하게 가능하지만, 고액의 보험금 청구는 원본을 요구하는 경우도 있기 때문에 대부분 제일 간편한 등기를 많이 이용하고 있는 상황이다. 

◇ 보험금 청구 과정에서 개인 정보가 다 노출되는 만큼 편리하면서도 이왕이면, 믿을만한 곳을 통해서 청구할 수 있으면 좋을 텐데요 ?

소비자들은 보험금 청구 시 증빙서류를 전산시스템으로 발송할 경우 민간 핀테크 업체나 보험업 관련 단체에서 관련 전산시스템을 운영하기보다는 개인정보보호가 잘되고 신뢰도가 높은 공공기관이 운영하는 것을 선호했다. 금소연은 이번 설문조사에서 소비자가 건강보험심사평가원과 같은 공공기관이 전산시스템 운영 주체가 돼야 한다고 생각하는 것으로 나타나서 의료계가 우려하는 개인정보 유출 가능성을 차단하기 위해서라도 민간업체보다는 공공기관이 민감한 진료정보를 보험사에 전달하는 것이 안전하다고 느끼는 것으로 설문조사 결과를 분석했다. 

◇ 12년째 논의만 하고 있는 ‘실손보험 청구 간소화’ 어떤 얘긴가요?

실손보험 청구 간소화란 보험 가입자가 병원비를 계산할 때, 병원에 실손보험 청구를 요청한다면 병원이 전자문서를 전문기관에 보내고 이 전문기관이 보험사로 전달하는 것을 뜻한다. 지금처럼 보험가입자가 일일이 서류를 보내거나 전송할 필요가 없어져 보험가입자들은 편하게 보험금을 수령할 수 있는 것이다.

◇ 국회에서 실손보험 간소화 관련해서 공청회가 있다고 하던데요. 이번엔 어떻게 통과가 될까요?

정무위 관계자나 보험업계에서는 실손보험 청구 간소화는 결국 ‘끝까지 가봐야 안다’고 입을 모으고 있다. 실제 2009년 국민권익위원회가 직접 간소화 권고를 했지만 12년째 논의는 제자리걸음이다. 이는 의료계의 반발 때문인데 의료계는 환자의 개인정보 유출 등을 우려하며 실손보험 청구 간소화에 반대하고 있다. 실손보험이 개인 간 계약인데 병원에서 보험 청구를 대행하면 결국 병원 업무가 늘어날 것이라고도 우려하는 것이다. 하지만 의료계가 가장 두려워하는 건 건강보험심사평가원(심평원)이다. 간소화 방안을 보면 병원이 고객들의 보험비 청구를 위해 영수증 등을 각 보험사에 바로 보내는 게 아니라 전문기관을 중간에 끼게 되는데 현재 전문기관은 심평원이 될 가능성이 매우 높다. 개별 병원들과 네트워크를 이미 보유하고 있는 보건복지부 심평원의 전산망을 보험사와 연결하면 간소화가 바로 가능해서인데 이렇게 되면 의료계는 심평원이 보험 청구를 명분 삼아 모은 데이터로 건강보험이 적용되지 않는 비급여 영역의 가격 통제에 나설 수 있다고 우려를 하고 있는 것이다. 의료보험 적용이 되지 않는 비급여영역은 의사들의 가장 큰 수익원이기 때문이다. 국회는 심평원이 비급여 진료정보를 받더라도 이를 데이터베이스(DB)화하지 못하도록 하거나(윤창현 의원안) 전문중계기관이 서류전송 업무 외에 다른 목적으로 정보를 사용 또는 보관할 수 없도록(김병욱 의원안) 하는 방안도 내놓고 있지만 의료계는 심평원을 믿을 수 없다는 입장이다. 

◇ 보험업계에서는 어떻게 보고 있나요 ?

보험업계는 “스마트폰으로 모든 게 다 이뤄지는 세상에 병원 영수증을 일일이 출력해 청구하는 시스템은 비합리적”이라면서 “의료계의 반발은 알고 있지만 국회나 금융당국 등도 실손보험 간소화 청구에 공감하는 만큼, 서로 교점을 찾을 수 있길 기대한다”라고 말하고 있다. 

◇ 참고로 실손보험 등 보험금 청구하는 기간이 정해져 있죠?

보험금 청구기간은 사고가 발생할 일로부터 보험금 청구 서류를 3년 이내에 접수해야 한다. 3년 안에 청구서류들을 잘 준비해서 청구하시면 보험금을 청구할 수 있다. . 그리고 보험금 지급기간은 보험금은 청구한 이후 3일 이내 지급하게 되는데 보험금 지급심사를 통해 필요하면 손해사정이나 조사를 하게 된다. 이러한 경우 30영업일까지도 지급기간이 길어질 수 있다. 보험사에서 특별한 사유가 없이 지급기간이 지연된다면 지연이자가 발생하기 때문에 지연이자도 함께 받을 수 있다.

◇ 보험금 청구서류도 잘 챙겨야 할 텐데요?

필요서류는 보험사마다 조금씩 다를 수 있으니 정확한 필요서류는 가입되어 있는 보험사에 문의하는 것이 가장 정확하다. 예를 들면 수술한 경우에는 진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류가 필요하다.

오늘은 실손의료보험 청구 간소화 및 전산화에 대해 알아보았다. 현재 국회에 발의가 된 실손의료보험 청구 간소화 및 전산화 내용을 담은 법안들이 조속히 통과돼서 우리 소비자의 편익이 증대되었으면 좋겠다. 

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