만성 치주염으로 보험 가입 후 보험금 청구
약관과 불일치한다고 보험금 지급 거절
[소비라이프 / 김가희 소비자기자] 과거 치아보험에 가입한 A 씨는 흔들리는 치아를 집에서 뽑은 후 치과에서 임플란트 치료를 받았다. 그는 보철치료 이후 보험금을 청구했지만 거절당했다.
보험금이 거절된 이유는 무엇일까? 치아보험 약관을 살펴보면 치과 등 병원에서 의사에게 영구치 발급 진단을 받고, 발치 부위에 보철치료를 받은 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있다. A 씨의 경우는 스스로 발치한 후에 보철치료를 받아 보험금을 받을 수 없었던 것이다.
B 씨는 보험가입 전 만성 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입했다. 임플란트 치료 이후 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. B 씨의 경우, 보험금이 거절된 이유는 보험 가입 전 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입했기 때문이다.
금융감독원은 3일 ‘주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(질병, 상해보험 등 제3보험 관련)’을 발표했다. 질병·상해·간병 등을 보장하는 상품이 복잡·다양화하면서 보험가입자와 보험사간 분쟁이 잇따르고 있어 주의가 필요하다고 당부했다.
A 씨와 같이 스스로 발치하는 경우 보철치료 이후에도 보험금 지급이 거절된다. 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다. 틀니, 임플란트 등 보철물을 장착하기만 하면 보험금을 받을 수 있다고 오해하는 소비자들이 많지만, 스스로 발치한 뒤 치과를 방문하면 보철치료비 보상에 문제가 생길 수 있다는 점을 유의해야 한다.
B 씨와 같이 충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우도 보험금 지급이 거절될 수 있다. 약관에 따라 보험 가입 후 진단을 받고 치료를 받아야 보험금 지급이 가능하다. 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태인데 치아보험을 가입하면 이후 치료비는 보상 받기 어렵다.
이와 관련해 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에도 보험금 지급이 거절되는데, 이는 치아보험 약관에 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우는 보험금을 지급하지 않는 사유로 명시하고 있기 때문이다.
또한, 브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정한다. 브릿지 보철 치료 시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액을 보험금으로 지급한다.
보험 상품이 다양화되며 관련 분쟁이 늘어나고 있다. 약관을 잘 살펴본 후 가입하는 것이 바람직하다.
