암진단확정은 진단서발급일 아니고 조직검사결과보고일!
[소비라이프/김규리 인턴기자] 금융감독원(이하 금감원)은 23년 생명보험 분쟁사례 중 지속적, 반복적으로 발생하는 분쟁유형을 분석하여 생명보험 가입 및 보험금 청구시 유의하여야 할 사항을 안내했다.
금감원이 안내한 5가지 사항을 소개한다.
첫째, 계약전 알릴의무다.
병력사실을 청약서에 기재하지 않고 보험설계사에게만 고지하여 계약하면 알릴의무 위반에 해당된다. 소비자가 보험에 가입할 때 보험설계사에게 구두로 이야기하면 정상적으로 회사에 고지하였다고 생각하는 경우가 있으나, 청약서상 질문사항에 대해 질병, 치료여부 등을 사실대로 기재하지 않으면 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지되고 관련 보험금이 지급되지 않을 수 있다는 점에 유의해야 한다.
둘째, 암진단기준일이다.
암의 진단확정일은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 보고서상 결과보고일이며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부가 결정된다. 암보험에 가입한 박모씨는 암 보장개시일 이후에 상급 병원에서 췌장암이 기재된 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구했으나 보험금 지급을 거절당했다. 과거 1차 병원에서 시행한 조직검사에서 이미 암 진단확정을 받았고, 조직검사 결과보고일이 암 보장개시일 이전이라는 이유때문이었다. 그는 민원을 제기했고 심사중이다.
셋째, 수술방법별 차이다.
백내장 관련 수술은 수술방법(수정체 관혈 수술 vs 레이저 수술)에 따라 수술보험금이 다르게 지급된다. 보험약관상 백내장 수정체 관혈수술은 2종 수술로 분류되고 있으나, 야그레이저(TAG laser) 후낭절개술은 레이저에 의한 안구수술에 해당되어 1종 수술급여금을 받을 수 있다.
넷째, 보철치료관련사항이다.
보철치료보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장하며, 보험가입 이전 발치된 치아는 보장하지 않는다. 또한 보철치료보험금은 보험약관상 정해진 연간 한도 내에서 보험금이 지급되므로 유의해야 한다.
다섯째, 연금개시후 사망 건이다.
연금보험은 생존시 연금보장이 주된 목적으로 연금개시 이후에 사망한 경우에는 사망보험금이 없을 수 있다. 따라서 연금개시 후 기간에 대한 사망보험금은 사망을 보장하는 별도 특약을 가입하는 경우 추가적으로 보장이 가능하다.
금감원은 실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관에 따라 달라질수 있으므로 해당 약관을 반드시 사전에 확인해야 한다고 당부했다.
