암 진단 확정시점 기준은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 결과보고일
[소비라이프 / 김가희 소비자기자] 12일 금융감독원은 올해 생명보험 분쟁유형을 분석해 소비자가 생명보험 가입 및 보험금 청구 시 유의해야 할 사항에 대해 안내했다.
A씨는 건강보험 가입 과정에서 보험설계사에게 과거 신장투석 경험을 알렸으나, 청약서상의 알릴 의무에는 기재하지 않았다. 이후 신부전증이 발생해 보험금을 청구했으나, 보험사는 알릴의무 위반으로 보험금 지급을 거절하고 보험계약을 해지했다.
이는 보험 가입과정에서 흔하게 발생하는 일이다. 보험설계사에게 과거 질병을 알렸는데 알릴의무 위반으로 보험금 지급이 거절당하는 것에 대해 민원을 제기하는 보험소비자들이 많다.
보험설계사에게 과거 질병 및 치료사실을 구두로 알리는 것이 곧 보험회사에 고지하는 것이라고 생각하는 경우가 있으나, 청약서에 관련 내용을 사실과 다르게 기재할 시 보험계약이 해지되고 보험금 지급이 거절될 수 있다. 청약서상 질문사항에 대해 질병, 치료여부 등을 사실대로 기재해야 계약전 알릴의무 위반을 피할 수 있다. 금감원은 이 점에 대해 소비자 유의가 필요하다고 설명했다.
B씨는 암 보장개시일 이후에 상급병원에서 췌장암이 기재된 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구했으나, 보험금 지급이 거절됐다. 과거 1차 병원에서 시행한 조직검사에서 이미 암 진단확정을 받았기 때문이다.
암 보험은 약관에서 보장개시일 이후 암으로 진단이 확정됐을 때 보험금을 지급하는 것으로 하고 있다. 암의 진단확정 시점은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 결과보고일로 판단하고 있다는 점을 유의해야 한다.
따라서 소비자들은 조직검사 결과보고일이 암 보장개시일 이후인 경우에만 보험금을 지급받을 수 있다는 점을 알고 암보험에 가입해야 한다.
