퇴직 후 단체보험을 개인실손 전환 신청에 인수 거절 사례
[소비라이프/ 우희남 보험칼럼리스트]
1. 2017년 4월 이후 가입한 실손보험 계약의 경우, ’비급여 주사료 특약‘ 미가입 시 ’무릎 주사치료‘에 대하여 보상을 받을 수 있는지 여부
(민원 내용)
신청인은 2021년 실손보험에 가입하였으며, 관절강내 무릎 주사치료*(이하 ‘무릎 주사치료’)를 받고 실손의료비를 청구하였으나, 보험회사는 3대 비급여 특약 미가입을 이유로 관련 보험금 지급을 거절 * 【무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사】
‣ 2023.7월 보건복지부 고시를 통해 안전성, 유효성이 입증된 새로운 의료기술
‣ 환자의 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심 분리하여 채취한 농축된 골수 흡인물을 무릎 관절강내 주사 치료
(쟁점)
2017년 4월 이후 가입한 실손보험 계약의 경우, ’비급여 주사료 특약‘ 미가입 시 ’무릎 주사치료‘에 대하여 보상을 받을 수 있는지 여부
(처리결과)
해당 실손보험의 경우 약관에서 ’비급여 주사료‘ 입원의료비는 보상하지 않는다고 정하고 있어, 비급여 주사료 등을 보상받기 위해서는 별도의 ’비급여 주사료 특약‘에 가입해야 함.
-무릎 주사치료는 ‘비급여 주사료’(주사치료 시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대 등을 포함)에 해당하므로, ‘비급여 주사료 특약’에 미가입된 경우에는 보상 받기가 어려움을 안내
-수술이라 함은 ‘몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료방법’을 말하므로 무릎 주사치료를 ‘수술적 치료’로 보기는 어려움
(소비자 유의사항)
2017.4월 이후 실손보험에 가입한 경우, ‘무릎 주사치료’에 대하여 보상 받으려면 반드시 별도의 특약에 가입하여야 하므로, 치료 전에 반드시 ‘보험가입 시점 및 비급여 주사료 특약’을 확인하는 것이 필요하다.
2. 퇴직 후 단체보험의 개인실손 전환신청에 대한 인수거절 사례
(민원 내용) 퇴직후 단체보험을 개인실손으로 전환시 가입 거절 . 10년 이상 가입하고 있던 단체보험을 정년퇴직으로 인해 개인보험으로 전환신청을 하였으나 보험회사가 인수거절함은 부당
(쟁점)
표준사업방법서상 단체실손으로 보험의 전환 적용 가능 여부
(처리결과)
단체보험을 개인실손보험으로 심사없이 전환하기 위해서는 5년이상 단체보험에 가입되어 있어야 하며, 직전 5년간 단체실손의 보험금을 200만원 이하로 수령하고, 계약전 알릴의무 사항의 10대 질병에 대하여 개인실손전환 신청 직전 5년간 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위를 받은 사실이 없는 경우 가능하다. 신청인의 경우 전환신청 시점으로부터 5년 이내에 10대 질병에 해당하는 질병으로 진단받은 이력이 있어 보험회사가 심사를 진행함은 부당한 업무처리로 보기 곤란함.
(소비자 유의사항)
단체실손에만 가입되었던 피보험자가 별도의 심사없이 개인실손으로 전환하기 위해서 단체실손 가입기간, 보험금 수령 금액 및 의료행위를 받지 않은 이력 등의 조건을 요구하므로 단체실손의 전환 신청 전 관련 요건을 확인해볼 필요가 있음.
3. 단체실손보험 보장 종료 이후 개인실손보험 재개 관련 분쟁
(민원 내용)
민원인은 직장에서 단체실손보험을 가입하여 개인실손보험과 중복가입되자 보험회사에 개인실손보험 중지를 신청하였음. 퇴직으로 단체실손보험이 종료된 후로부터 6개월 뒤 중지한 개인실손보험의 재개를 요청하였으나 중지 당시에 설명받지 못하였던 퇴직 후 1개월이라는 신청기한을 근거로 부당하게 거절되었다며 민원 제기
(쟁점)
단체실손보험 보장 종료 후 개인실손보험 재개 신청시기에 따른 인수여부
(처리결과)
개인실손보험 납입중지 청약서상 단체실손보험 보장 종료일로부터 1개월 이내에 중지된 개인 실손보험의 재개를 신청하여야 함이 명시되어 있어 신청인의 요구를 수용하도록 권고하기 어려움을 안내
(소비자 유의사항)
실손의료보험 중지 및 재개 특별약관에 따르면 단체실손보험이 종료된 경우 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하여야 한다고 정하고 있는데, 이는 소비자가 단체실손보험 보장 종료 후 無보험 상태를 유지하다 질병 발생 시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적이므로 신청기한을 유의할 필요가 있음.
4. 실손의료보험 의료급여 수급권자 할인적용 기준에 대한 분쟁
(민원 내용)
민원인은 2012년 실손의료보험 가입, ’17년 의료급여수급권자 자격을 취득하였으나, 의료급여수급권자 할인제도* 시행(2014년 4월) 이후 수차례 갱신을 하면서도 할인 혜택을 받지 않고 있다가 2024년 할인 신청을 하였더니, 의료급여수급권자 자격취득 시점(2017년)이 아닌 갱신시(2024년)부터 할인 적용
* 의료급여 수급권자는 동일 진료에 대해 일반 가입자보다 실손의료보험금을 적게 지급(정부지원액 차감후) 받음에 따라 보험료를 할인.
(쟁점)
보험사의 실손보험료 산출 및 적용이 의료급여수급권자 할인제도 도입 취지 및 상품 약관 등에 부합한지 여부
(처리결과)
의료급여수급권자 할인제도 시행(2014년 4월) 이전에 가입한 표준화* 실손의료보험의 경우는 자격취득일 이후 최초로 도래하는 갱신시부터 보험료를 할인하도록 지도한 바 있고, 해당 보험의 ‘실손의료보험 사업방법서’에서는 “수급권자 자격취득일 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 판매유형별 영업보험료의 5%를 할인하여 영수한다”라고 기재되어 있어 수급권자 자격취득일(2017년)을 기준으로 할인을 적용토록 조치 * 표준화(2009년 10월 이후) 이전 계약은 보장체계가 상이하여 할인 적용 불가
(소비자 유의사항)
2014년 4월 이후 실손의료보험* 가입자(갱신 포함) 중 의료급여법상 의료급여수급권자에 해당하는 경우 의료급여증 사본 등 증빙서류를 보험사에 제출하면 자격취득일부터 보험료 할인을 받을 수 있습니다. * 2014년 4월 이전 체결된 표준화 실손의료보험 계약 : 사업방법서 등에서 별도 정하지 않는 경우 갱신시 적용(예 : 2014년1월 가입, 2014년 6월 자격취득, 2015년 1월 갱신 → 2015년 1월부터 할인 적용)
다만, 수급권자의 자격을 상실하는 경우에는 자격을 상실한 날부터 할인되지 않은 보험료를 납입함을 유의해야 함.
