- 식약청에서 인정한 암치료약도 ‘보존적치료’라며 지급거부!
[ 소비라이프 / 김소연 기자 ] 이건 직접적인 암치료가 아닙니다. 이러한 핑계로 치료비를 거부하는 사례가 급증하고 있다.
금융소비자연맹(www.kfco.org, 이하 ‘금소연’, 상임대표 조연행 )은 소비자들이 암보험에 가입 후 암에 걸려 치료 중 더 이상 손을 쓸 수 없는 암 말기 또는 치료포기 상태로 빠졌을 경우, 이에 대한 치료를 보험사들이 ‘직접적인 치료’가 아닌 ‘보존적 치료’라며 치료비지급을 거부하는 횡포가 심하다며 금융당국의 적극적인 개선을 촉구하였다.
일례로, 1995년 삼성생명에 홈닥터보험을 가입한 후 암에 걸려 대학병원에서 수술후 치료중 영양실조, 병감 및 피로, 상세불명의 비타민D 결핍으로 치료약을 처방 받았으나, 삼성생명은 암치료를 목적으로 한 것이 아니기 때문에 치료비 지급을 거부하였다.
대부분의 국민들은 암보험은 ‘암에 대한 모든 치료비’가 지급될 것으로 인식하고 치료비를 기대하고 있으나, 치료를 중단할 정도의 중증 암이나, 말기 암 인 경우 ‘직접적인 치료’를 하지 않고 ‘보존적인 치료’를 한다는 핑계를 대며 치료비 지급을 거부해 많은 민원이 발생하고 있다.
삼성생명에 홈닥터보험을 1995년 가입한 문모(56세,여)씨는. 2016년7월에 위암 진단받고 위절제 수술을 받았다. 이후 경구항암 유지 치료를 하다가 의사의 ‘압노바비스쿰과 티에스 원’ 등의 항암치료를 받고 삼성생명에 치료보험금을 청구하였으나, ‘보존적 치료’라며 치료비 지급을 거부당 했다.
상기 약물은 식픔의약품안전처(식약청)에서도 종양의 치료, 종양수술 후 재발의 예방, 전암증의 병소, 조혈기관의 악성 질환, 골수기능의 자극으로 인정하고 있음에도 삼성생명은 ‘요양병원에서 치료한다’ 라는 이유를 들고 ‘보존적치료, 후유증을 위한 치료’라며 치료보험금을 지급을 거부하고 있다.
금융감독원 역시 민원제기하면 적극적인 해결을 도모하는 것이 아니라, 보험사 편을 들어 ‘보험금의 일부지급 의사가 있으므로 화해하거나 제3의 의료기관에서 의료재심사를 받으라’ 하는 것은 감독기관으로 취할 태도가 아니라 생각된다.
보험회사를 감독하는 금융감독원은 ‘직접적인 치료’에 대해 문제가 많아 민원이 다발하는 것을 알고 있음에도 불구하고 방치해 두어 보험사가 횡포를 부리도록 방치해 놓고 있다.
약관이 애매한 경우 작성자 불이익 원칙에 의거하여 보험계약자에게 유리하게 해석을 하여야 마땅하다. 직접목적으로 치료를 한다는 해석을 보존적치료(수술 후에 항암제 치료)도 포함하고 경구용 항암제 복용 등을 하였으므로 보험금을 지급 명령을 하여야 마땅 함에도 보험회사의 화해의사가 있다고 회신하는 것은 보험회사의 입장을 두둔하는 행위로서 보험회사의 입장이다.
제3의 병원에서 의료재심사를 하라는 의견은 바로 지급여부를 결정하지 않고 시간과 경비를 낭비하고 소비자를 힘들게 하는 것으로 ‘명백한 사항’을 뒤로 미루어 분쟁을 확대시키는 편파적인 행위이다.
금융감독원은 분쟁이 많은 약관상의 ‘직접적인 치료’에 대한 정의를 명확히 하던지 해석기준을 마련하여 수많은 분쟁을 조속히 종식시켜야 할 것이다.
금융소비자연맹 오중근본부장은 “ 삼성생명의 항종양약물 치료 암치료는 직접적인 목적의 암치료이므로 치료보험금을 지급하는 것이 마땅하며, 보존적치료라는 핑계로 수많은 소비자를 울리는 지급거부행위를 즉각 중단해야 할 것”이라고 말했다.
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