보험연구원 실장
우리나라의 건강보장제도는 소득보장과 함께 사회보장제도의 한 축으로 구성되어 있다. 국민건강보험은 일반 국민을 대상으로 보편적인 건강보장을 제공하고, 사회취약계층의 건강보장 강화를 위해 무상의료인 의료급여제도를 실시하고 있다. 그리고 민영보험인 실손의료보험은 2003년 보험업법 개정을 통해 국민건강보험의 보완형으로 도입되어 운영되고 있다. 실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 법정본인부담금(급여본인부담금)과 비급여 영역을 일부 가입자 부담을 제외하고 보장해주고 있다.
실손의료보험은 2009년 10월부터 보험업계에서 단일의 표준화 상품(2세대)으로 판매되고 있으며, 여러 차례에 걸쳐 상품구조 개편 및 관련 제도 개선이 이루어져 왔으며, 2021년 7월부터는 4세대 상품이 판매되고 있다.
그간 판매된 1~3세대실손보험 상품 구조를보면 가입자의 건강상태나 의료이용량과무관한 보험료 부담구조여서, 일부 소수의과다 의료 이용이, 의료 이용을 전혀하지 않았거나, 꼭필요한 의료이용만 했던 대부분의가입자에게 보험료 부담이 전가되고있다. 예로 입원의경우 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나50만 원 이하의수령자이고, 연간 100만원 이상 청구자는전체 가입자의 2내지 3% 수준이다. 또한, 보장 구조를보면, 몇몇 보상하지 않는항목을 제외하고 모두 보상해주는구조이다 보니, 도덕적해이에 취약할 수밖에 없다. 이를 해소하기 위해서 3세대상품구조 개편에서는 일부 오남용진료 우려가 큰비급여 항목 3개를별도로 분리해서 운영해 왔으나, 여전히 비급여에서 일부 오남용진료에 따른 보험료인상분에 대해서 모든가입자가 공동부담하는 악순환 고리는여전히 남아있었다.
우리나라 공·사 건강보험제도
주: 1) 괄호는 2020년 기준 전체 의료비 중 점유율임
2) 점선 표시된 부분은 실손의료보험 보장범위임
한편, 도덕적해이는 일반적으로 소비자의 행위에대한 것이기 때문에, 이를억제하기 위해서 소비자에게 일정정도의 비용을 부담하게 하는자기부담금 제도를 2009년표준화를 통해 도입되었으나, 도덕적해이 억제 기능이약하다는 평가가 이어졌다. 특히3세대에서는 소비자에게 자기부담금 10%와 20% 중에서 선택하도록 하고 있는데, 가입자 입장에서는 20%를 선택했을때 느껴지는 보험료감소분이 크지 않다보니까, 98% 정도가10%를 선택하고 있었다.
또한, 의료기술이나 진료행태 변화, 그리고5년마다 이뤄지는 국민건강보험의 정책변화에 따라 실손의료보험의 보장구조도능동적으로 개편할 필요가 있다보니15년의 재가입주기를 단축하는 것을검토하였다. 참고로 재가입주기는 보장구조변경주기를 의미하는데, 예를 들어3세대 상품의 재가입주기는 15년으로, 2013년 1월 1일실손가입자는 2028년 1월 1일 시점에 판매하는 새로운 실손보험상품으로 보장이 자동으로 바뀌게된다. 이때 실손가입자가 동일한보험회사에 재가입을 원할 경우과거 사고 이력등을 이유로 보험회사는 계약인수를 거절하지 못한다. 이 재가입주기를 현실에 맞게단축한다면 실손보험의 위험보장 현실화도가능하게 되고, 환경변화에 맞게소비자의 위험보장을 맞춰줄 수 있게 된다.
상기의 개편 필요성에 따라4세대 실손상품 개편에서는 ① 할인·할증방식의 보험료 차등제 도입, ② 급여·비급여보장구조 분리, ③자기부담금 상향 ④재가입주기 단축을 시행하였다.
첫째 급여는 필수의료이고 비급여는 비필수와 선택적 의료인 점, 그리고 보장성 강화정책에 따라 모든 의학적 의료는 급여화를 추진하고 있다는 점을 감안하여, 비급여에 대해 실손가입자의 개별 의료이용량, 즉 청구 실적과 연계해서 할인·할증 방식의 보험료 차등제를 도입하였다. 보험료 차등제 도입의 주요 목적은 가입자의 개별 위험에 상응하는 적정 요율을 부과함으로써 가입자 간의 보험료 부담 형평성을 제고하는 데 있다. 보험 가입 혹은 갱신 때 가입자의 연령이나 성별 등을 고려한 위험집단별 보험료를 가입자 개별의 보험사고와 청구 통계에 기반하여 조정해 줌으로써, 모든 가입자는 개별 보험사고 및 청구 경험에 상응하는 보험료를 지불하게 된다. 즉, 보험 가입 시 반영되지 못한 가입자(피보험자)의 특성을 가입 이후에 보험료에 반영한다는 점에서 역선택 방지에 효과가 크다고 볼수 있다. 또한, 가입자의 행동이 가입자가 부담하는 비용에 영향을 미치기 때문에 도덕적 해이 방지 효과도 도모할수 있다. 4세대에 도입된 할인·할증 방식의 보험료 차등제는 가입자의 비급여 청구 실적을 매년 마다 평가해서, 가입자별로 할인·할증 단계와 적용률을 결정하게 되고, 이를 가입자의 차년도 갱신보험료에 반영된다.
비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인·할증 구간
두 번째 3세대까지 유지되던포괄 보장구조를 실질적인 의료비기준인 급여와 비급여로 분리해서각각 기본형과 특약으로 운영하도록하였다. 비급여는 보장 특성이나가입자의 의료 성향의편차가 급여에 비해상대적으로 크기 때문에역선택과 도덕적 해이발생 유인 또한높기 때문에, 필수의료인 급여와분리 운영할 필요가 있다. 또한, 비급여에 대해 할인·할증 방식의 보험료 차등제를도입하는 상황에서, 보장구조를 급여와비급여로 분리할 경우비급여 부분에 대한풍선효과나 과잉진료 등의 통제효과도 기대해 볼수 있다.
세번째 불합리한 의료서비스 이용행태 억제 및도덕적 해이 예방효과와 함께 소액의료이용 등에 따른공적 건강보험 재정 악화를방지하기 위한 취지에서, 급여·비급여에 대한 자기부담률을 현재보다10%p 상향한 20, 30%를 각각적용하고, 통원의 최소공제금액은 급여의 경우병·의원급은 1만원, 상급·종합병원은2만 원으로, 비급여의경우 의료기관 종별 모두3만 원으로 상향 설정하였다.
마지막으로 빠르게변화하는 의료기술이나 진료행태 변화에시의성 있게 대응하고, 통상5년마다 이뤄지는 정부의 건강보험정책 변화에 따라실손의료보험제도정비가 필요한 만큼, 재가입주기를 15년에서 5년으로 단축하였다. 다만, 재가입주기를 지나치게 짧게 단축할경우 실손가입자가 재가입을 자주해야하는 불편 사항이있기 때문에, 재가입주기를 단축을5년으로 하는 것이적절하다고 판단하였다.
한편, 실손보험료는 자동차보험료와 같은 원리로 그해 손해율 즉 보험금과 보험료의 비율에 따라 그다음해 보험료가 조정되는 갱신 구조인데, 작년까지는 1, 2세대가 실손보험료 갱신 대상이였으나, 올해부터 1, 2, 3세대가 모두 보험료 갱신 대상으로 확대되었다.
구 실손보험인 1세대(2009년 9월까지 판매)와 표준화실손인 2세대(2009년 10월~2017년3월 판매) 보험료는각각 보험업계 평균 6%, 9% 수준으로인상된다. 그리고 3세대는 판매된지5년 이후 올해처음으로 보험료 조정을 하다보니1, 2세대보다 높은 평균14%선에서 인상된다. 4세대는 당장보험료 인상이 없다.
다만 실손보험 가입자들마다 보험료갱신 주기가 1, 3, 5년등으로 다 다르고, 특히 갱신주기가 1년인 경우매년 보험료가 조정(인상)되는 반면에, 갱신주기가 3, 5년인가입자의 경우 보험료조정분(인상분)이3, 5년치가 한꺼번에 반영되다 보니, 실제로 느끼는 보험료 인상분이더 크게 된다.
갱신 주기가 5년이면 누적인상분이 한꺼번에 반영돼 50% 이상오를 수 있다. 2021년 이후 연6~16% 선에서 오른 만큼3년 주기 가입자들도인상률이 누적돼 30% 이상오른 보험금 청구서를 받을수 있다.
40세남성이 4세대와 기존1~3세대를 가입한 경우월간 보험료 차이를 가정해봤다. 내년도 4세대 월보험료가 1만1649원인경우, 같은 조건이라면 △1세대 월4만7485원 △2세대 월 3만1295원 △3세대월 1만5058원을부담한다. 1~3세대가 월보험료를 3409원에서 3만5836원 더 부담해야하며, 연간보험료로 따져보면 최대 43만30원 더 내는구조이다. 하지만 무조건 4세대가다 저렴한 건 아니라는 점에 유의할필요가 있다. 가입자의 의료이용량과 기존 상품의보장 내용, 자기부담금 등을따져봐야 한다. 비급여이용량이 많다면 4세대로 갈아타는게 손해일 수 있다. 1~3세대에비해 비급여의 자기부담금이 높고, 또한 비급여 이용량이 많다면다음해에 보험료가 올라갈 수 있다. 반면, 평소 건강하거나 의료이용 성향이높지 않은 분들은보험료가 저렴한 4세대로 갈아타는게(계약전환) 유리하다.
지금까지이루어진 상품구조 개편은 보험료와보장 구조에서 나타난 역선택, 도덕적 해이와 가입자간 형평성문제, 그리고 포괄보장구조의 문제, 의료환경 등에대해 신속히 대응할 필요성등의 개선 과제를해결하기 위한 목적으로 추진되었다. 그러나 실손의료보험 제도의 지속성강화를 위해서는 상품구조 개편과함께 실손보험금 관리, 즉 비급여 관리가 병행되어야 하며, 이는 우리나라 공사 건강보험모두에 있어 가장중요하고도 근본적이면서 우선적으로 해결해야하는 과제이기도 하다.
먼저 우선적이고 시급히 해결할 과제로 과잉진료가 빈번한 비급여 항목을 집중 관리할 필요가 있다. 그리고 보장성 강화 정책에 따라 발생하는 비급여 풍선효과를 미연에 차단할 필요가 있다. 이를 위해 정보 공유를 위한 민·관 간 협의 채널을 구축하고, 제도 변경에 따라 특정 비급여의 가격이나 진료량이 단기간 내 임의적으로 증가하는지 지속적으로 모니터링을 실시할 필요가 있다. 더불어, 급여와 비급여 진료 전체에 대한 현황 파악이 가능하도록 통계 집적 및 관리가 이루어져야 한다. 집적된 비급여 진료 통계를 기반으로 비급여 표준수가제도를 비급여 항목의 특성에 따라 상한가, 평균가, 구입원가, 협상가 등의 기준에 따라 마련하는 것을 검토할 필요가 있다.
