보험사, 표준약관 개정 이전 사고 주장
보험금 지급제한 사유 제대로 설명했나
[소비라이프 편집팀] 업무상 극심한 스트레스를 받아 우울증으로 정상적인 인식이나 행위선택능력, 정신적 억제력이 현저히 저하된 상태에서 자살에 이른 사건을 두고 보험사가 상해사망도 질병사망도 아닌 면책사유인 “정신질환”에 해당한다며 보험금 지급을 거절해 논란이 일고 있다.
금융소비자연맹(www.kfco.org, 상임회장 조연행, 이하 ‘금소연’)은 손해보험사가 일방적으로 약관을 해석해 보험금을 지급하지 않는 경우가 증가하고 있다며 손해보험사 보험금 부지급 횡포 사례를 들어 소비자주의보를 발령했다.
특히 보험금 지급사유 및 면책사유는 약관상 중요한 내용으로 계약자에게 반드시 설명을 해야 하지만 별다른 설명없이 상품을 판매한 후 보험금 지급은 거부하는 것은 소비자를 우롱하는 부당한 처사라고 지적했다.
< 사 례 >
경북에 사는 김(53년생,남)씨는 2009. 6월 A 보험사 컨버전스보험에 가입했다. 이 보험은 주계약이 상해보험이고 특약이 질병특약이라 어떠한 사망이라도 보상받을 수 있는 상품이다. 2015년 10월 김씨는 업무상 스트레스로 우울증에 걸렸고 극단적인 선택을 했다. 가족은 산업재해상 질병사망을 인정받아 근로복지공단으로부터 업무상 재해질병사망보험금을 받았다. 가족은 A 보험사에도 보험금을 청구하였으나 보험사 측은 ”자살은 상해사망의 면책사항이고 질병사망에서 정신질환을 제외한다“라는 논리를 내세워 보험금을 지급할 수 없다고 거부했다.
손해보험사 약관에는 질병 사망 외에 기타 사망의 개념을 두고 ”정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 책임 개시일로부터 2년이 경과된 후에 자살 또는 자해로 1급장해 상태가 된 경우“는 질병사망보험금을 지급한다고 명시돼 있다. 2016년 4월 손해보험은 표준약관을 개정해 이러한 개념을 명확히 했다. 하지만 해당 보험사는 김 씨 사고는 약관을 정립하기 전 사고라고 주장하며 지급을 거부했다.
중증의 우울증에 의한 자살은 생명보험에서도 사망보험금을 지급하고 있다. 때문에 보험 전문가들은 설사 상해사망이 아니라면 질병사망 보험금이라도 지급해야 하는데 양쪽 다 해당이 안되는 것은 이해할 수 없다는 입장이다.
해당 내용을 소비자가 이해 할 수 있도록 설명했는가 여부도 쟁점이다.
배홍 금소연 보험국장은 ”보험사의 주장대로 약관상 면책이라면, 면책사항은 약관의 중요한 내용이므로 정신병은 모든 보상에서 제외된다는 것을 설명했어야 하는데 이를 설명했다는 증거도 없다. 따라서 약관규제에 관한 법률 제3조 제4항에 따라 보험사는 해당약관의 내용을 주장할 수 없으므로 상해보험금이든 질병보험금이든 어떠한 보험금이라도 지급해야 한다”고 지적했다.
금융소비자보호법 제19조에서는 보험금지급제한 사유나 위험보장범위는 일반 금융소비자가 이해 할 수 있도록 설명해야 하며, 보험업법, 보험약관에 모두 설명의무를 명시하고 있다.
