본인부담금상한제 개정 통해 소급적용되도록 금융위원회, 공정거래위원회, 건강보험공단이 함께 나서야...
[소비라이프/이소라 기자] 의료비로 인한 부담을 덜기 위해 시행되고 있는 '본인부담상한제'가 오히려 보험 가입자들을 울리고 있다.
지난해 6월 간이식 수술을 받은 A씨. 가족 중 한 명에게 이식받은 A씨는 B화재보험사에 의료비를 청구했다. A씨는 당연히 받을 수 있다고 생각했는데 보험사가 보험금을 줄 수 없다고 답해 황당하고 분노가 치밀었다고 전했다. 이유는 A씨가 건강보험공단에서 환급금을 받았기 때문이다. B보험사는 “본인부담금상한제가 적용돼 환급받을 수 있는 치료비는 질병입원의료비 지급대상이 아니다”라며 보험금을 거절했다.
본인부담상한제는 만성·중증질환자의 고액 진료비 부담을 덜고, 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 건강보험 가입자가 1년간 지급한 의료비 중 개인별 본인부담 상한금액을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도다. 국민건강보험법에 근거를 둔 공적보험으로 이윤추구를 목적으로 하는 민간보험과는 본질적으로 구별되는 것이다.
그러나 보험사들은 실손보험 가입자가 본인부담상한제 환급금을 지급받을 수 있다는 이유로 본인부담상한액을 초과하는 경우 보험금을 지급하지 않고 있다. 금융위원회와 금융감독원도 이에 대해 별다른 제재를 취하지 않고 있다. 이로 인해 국민이 받아야 하는 혜택이 보험사에게 돌아가는 것이다.
보험사는 환급금으로 본인부담금이 줄어든 만큼 ‘중복지급’이 불가능하다고 주장한다. 보험사는 이득금지의 원칙상 보험계약자가 보험계약으로 인해 이득을 보면 도덕적해이가 발생하기에 실손해 이상은 보상하지 않는다고 설명했다.
이 같은 사례가 반복되자 소비자분쟁조정위는 “원칙적으로 보험금 산정 시점은 사고가 발생한 때를 기준으로 하기에 신청인이 입원의료비를 병원에 납부한 시점 내지는 적어도 피신청인에게 보험금을 청구한 시점을 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하고, 이 경우 미래에 환급받을 수 있는 금액은 보험금 산정의 고려 대상이라고 볼 수 없다"고 밝힌 바 다.
이어 ”건강보험은 법률에 의거해 운영되는 사회보장제도로서 본인부담금상한제는 중증질환자의 의료비 부담을 덜어주기 위한 취지임에도 불구하고 이로 인해 사기업인 피신청인이 이득을 취하는 것은 적절하지 않다“고 설명했다.
그러나 이 같은 결정 이후에도 비슷한 사례는 생겨나고 있다. 보험 가입자 대부분은 “건강보험료를 건강보험공단에 냈고 실손보험료은 보험사에 따로 냈는데 본인부담상한제를 보험사에서 들먹이는 이유가 말이 되지 않는다”, “본인부담상한제는 나라에서 주는 복지혜택이며 공적급여인데, 민간 보험사에서 이를 핑계로 실비보험료를 주지 않는 것은 행패다”, “보험사에서는 정부와 건강보험공단이 잘못한 것이라고 말했다” 등 비판적 의견을 전했다.
이에 대해 금융소비자연맹 배홍 보험 국장은 “실손보험가입자가 보험 가입 여부와 관계없이 보험 미가입자와 동일한 혜택을 누릴 수 있도록 하는 것이 ‘실손보험’이 생겨난 취지와도 맞닿는다”라며 “본인부담금상한제가 개정돼 소급적용될 수 있도록 금융위원회, 공정거래위원회, 건강보험공단이 함께 나서야 한다”고 밝혔다.
