[소비라이프 / 강하영 기자] 암으로 인한 사망이 인구 10만명 당 150.9명으로 매우 높고 그 수도 해마다 증가함에 따라 치료비 보장을 위해 암보험에 가입하는 소비자도 늘고 있다. 그러나 보험사 암보험 약관 지급기준표상 ‘암의 직접적인 치료 목적’의 범위가 불명확해 보험금 지급과 관련한 분쟁이 줄지 않고 있다.
# 소비자 A씨는 1998년 2월 암보험을 가입하여 유지 중 2014년 8월 후두암으로 진단받아 1차 수술을 받았고, 재수술이 필요하여 2∼3차례 추가로 수술을 받았다. A씨는 암수술비 및 입원비를 청구하였으나, 보험사는 추가로 받은 수술이 암의 직접적인 치료가 아니라며 보험금의 일부만 주겠다고 했다.
# 소비자 B씨는 2014년 1월 암보장 보험에 가입하여 유지하던 중 올해 2월 난소암을 진단받고 수술했다. B씨는 암진단비 4천만원을 청구하였으나, 보험사는 병원진단과 달리 상피내암이고 보험가입 후 기간이 얼마 되지 않았다며 암진단비의 10%금액만 지급한다고 했다.
◆ 암보험 관련 피해 중 ‘암입원비와 암수술비’ 분쟁이 절반 이상
한국소비자원이 2012년 1월부터 2015년 9월까지 암보험 관련 소비자피해 225건을 피해유형별로 분석한 결과, 보험금 지급거절 또는 과소지급 등 ‘암보험금 지급’관련 피해가 92.5%(208건)로 대부분을 차지했다.
또한 암보장 급부별로는 암입원비 관련 피해가 43.1%(97건)로 가장 많았고, 이어 암진단비 37.3%(84건), 암수술비 10.2%(23건) 등의 순으로 나타나, 암 치료목적의 암입원비, 암수술비 분쟁이 절반 이상인 53.3%를 차지했다.
그러나 보험사의 소비자 요구 수용률(합의율)은 생명보험이 30.0%로 가장 낮았고, 손해보험 35.7%, 공제 44.4% 등 전체 수용률은 31.8%로 낮은 편이었다.
한편, 암 종류별로는 유방암 관련 피해가 30.2%(68건)로 가장 많았고, 다음으로 대장암 14.2%(32건), 갑상선암 13.3%(30건), 위암 8.9%(20건) 등의 순이었다.
◆ 암보험 약관의 ‘암의 직접적인 치료목적’을 명확하게 규정하여 분쟁 소지 줄여야
암입원비 및 암수술비 지급 관련 분쟁이 지속되는 주된 이유는 보험사 암보험 약관 지급기준표의 ‘암의 직접적인 치료 목적’이라는 불명확한 표시 때문이다.
보험사는 ‘직접적인 치료 목적’을 자의적으로 좁게 해석하여 일부의 경우에만 보험금을 지급하려는 경향이 있는 반면, 소비자는 암 때문에 입원(수술)하는 모든 경우에 해당 보험금 지급을 요구하기 때문에 분쟁이 줄지 않고 있다.
한국소비자원은 “보험사별로 동 약관의 해석기준이 제각각 달라 소비자는 보험금을 못받거나 적게 받는 피해를 입게 된다”며 “결과적으로 해당 암보험 약관(암의 직접적인 치료 목적)은 보험사가 자의적으로 해석할 여지가 많고, 보험금 분쟁을 계속적으로 유발하므로 시급하게 개선할 필요가 있다”고 지적했다.
한국소비자원은 암보험약관 개정과, 암보험 표준약관을 신설할 것 등을 금융당국에 건의할 예정이다.
