[ 소비라이프 / 유한희 기자 ] 보험소비자들이 궁금해 하는 문제에 대해 문답식으로 궁금증을 풀어 보도록 하겠습니다. 오늘은 실손의료보험 중복가입자에 대한 미지급 의료비에 대해 알아봅니다.
Q1) 먼저 실손의료보험이란 무엇이죠?
민영보험사에서 판매하는 의료비 보장보험인데, 국민건강보험의 급여항목중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금(10~20%)를 공제하고 보상하는 상품입니다. 말그대로 실제 손해본 금액의 80%~90%를 보장해주는 의료비 상품인데, 중복 가입해도 가입한 만큼 모두 받는 것이 아니라 합쳐서 100%만 받습니다.
Q2)실손의료보험이 지난 9월부터 바뀐 것이 있죠?
2015년 9월 1일부터 기존 10%에서 20%로 인상했습니다. 비급여 자기부담금의 두배 인상으로 소비자 부담이 커짐에 따라 보험사들은 보험료를 2~7% 내렸다. 그러나 비급여 자기부담금 인상에 따라 소비자들이 느끼는 보험료 인하 효과는 크지 않았습니다.
Q3) 그런데 중복가입해도 100%밖에 못받는다 말씀하셨는데, 중복가입자 미지급 의료비를 지급해야 한다는 이야기는 무슨 이야기 인지요?
2009년 10월이전 중복가입자에 대한 지급기준이 명확히 되어 있지 않고, 제대로 설명하지 않고 판매한 실손의료보험에 대한 문제입니다. 금감원은 보도자료(2015.8.25.)를 통해 보험회사들이 ‘09.10월 이후 실손의료보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금 상당액에 대해서는 약관의 “작성자불이익원칙”에 따라 가입자(수익자)에게 보험사가 먼저 미지급금 현황을 파악한 후 가입자를 찾아서 지급하도록 한 바 있습니다.
Q4) 이문제에 대해 소비자 피해사례가 있나요?
의왕사는 김모씨는 언론보도를 통해 실손보험 중복가입자가 자기부담금을 돌려주기로 했다는 기사를 보고 H해상과 D화재에 미지급을 청구하였으나 보험사는 그런 지침을 금감원으로부터 받은 적이 없어 지급할 수 없다며,민원으로 접수라고 하였다. 김씨는 금융감독원에 언론에 나온 것을 문의하였으나 이에 대한 자세한 답변도 없이 민원을 제기하라고 응답하였다. 김씨는 금감원이 지급하라고 언론에 보도자료까지 내놓고 무책임하게 민원을 제기하란다며 황당해 하였다. 이후 H해상은 자기부담금을 지급하였습니다.
Q5) 현재 무엇이 문제 였는지 자세히 설명해 주시죠...?
실손의료보험 중복가입자에게 보험금 지급시 자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지 여부에 대한 지급기준이 불명확합니다. 이에 따라, 보험회사들은 표준화 실손의료보험의 도입(‘09.10월) 취지등을 감안하여 중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급하도록 금감원이 조치하였습니다. 지급기준 등이 불명확한 상황에서 보험회사들이 자기부담금 10% 공제 후 보험금을 지급함에 따라 논란의 소지를 없애야 합니다.
Q6) 그러면 어떻게 개선하겠다는 건가요?
지금까지 미지급한 자기부담금을 지급토록 권고하고, 앞으로는 자기부담금 공제 후 지급하는 것으로 약관을 개정할 겁니다. 약관상 명확하게 자기부담금 10% 공제 규정이 없는 상태에서, 보험회사들이‘09.10월 이후 실손의료보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금 상당액에 대해서는 약관의 “작성자불이익원칙”에 따라 가입자(수익자)에게 가급적 신속히 지급토록 권고하였습니다. 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석되어야 합니다. 2009.10월 이후 표준화된 상품간 중복계약을 대상으로 보험회사가 먼저 미지급금 현황을 파악한 후 가입자를 찾아서 지급하도록 권고하였습니다. 아울러, 자기부담금 도입취지 등을 고려하여 앞으로는 실손의료보험 중복가입자에 대해서도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관에 명확히 규정토록 금년중 표준약관 개정 추진합니다.
Q7) 그럼에도 보험사가 지급을 미루고 있나 보죠?
금융감독원이 보험사들이 2010년부터 5년간 실손보험 중복가입자에게 지급해야 할 자기부담금(10-20%)을 지급하지 않은 것을 보험사가 미지급자를 찾아 지급하도록 지시했으나, 보험사는 금감원 지침을 받은게 없다며 현재까지 지급을 거절하고 있습니다.
Q8) 금감원, 보험사 그리고 소비자는 어떻게 조치해야 된다고 보십니까?
실손의료보험 중복가입자 자기부담금 미지급이 문제가 되자 금융감독원은 보험사에게 지급지시 했으나, 막상 소비자가 청구하자 보험사는 물론이고 금감원도 잘 모른다며 민원을 제기하라고 하는 것은 도저히 이해 할 수 없는 행동으로, 금감원은 빠른 시일내에 보험사가 전수 조사해서 모두 지급하도록 조치해야 하며, 해당되는 중복가입 소비자는 보험사에 청구해서 미지급된 자기부담금을 받아야 합니다. (끝)
