강형구 변호사
암보험상품에서 암보험금과 상피내암보험금은 금액적으로 큰 차이가 있다.
그래서 보험회사는 여러 가지 이유를 붙여 암진단을 받았는데도 상피내암보험금 쪽으로 보험금을 주려는 경우가 많다. 필자가 상담한 경우를 보면 환자가 병원에서 대장암진단(코드부호 C18)을 받았는데도 보험회사가 암보험금이 아닌 상피내암 보험금을 지급했다고 불평을 토로하는 경우를 보았다.
필자는 병원에서 췌장암진단을 받았는데도 보험회사직원이 대학병원을 찾아가 의사로부터 상피내암으로 진단서를 정정 받는 경우도 보았다.
이 사건을 맡은 필자는 소송을 통해 다시 암진단보험금을 받아내는데 성공했다. 하지만 생소한 의학적 지식을 습득하느라 상당히 애를 먹었던 기억이 난다. 의사들도 이상하리만치 보험회사 논리에 밀리는 경우를 많이 보았다. 그래서 암진단을 하고도 상피내암으로 진단명을 바꾸는 경우가 많다.
상피내암보험금은 암보험금의 10%에 불과하다. 따라서 보험회사는 그만큼 보험금이 절약되는 것이다.
그러면 무슨 근거로 암 판정을 받았는데도 상피내암을 적용해 보험금을 지급하는 것일까?
물론 근거가 없을 리 없다. 아무런 근거도 없이 암 진단금을 지급치 않으면 그 보험회사는 문을 닫아야할 것이기 때문이다.
보험사는 자문의를 두고 있다. 이 자문의가 환자를 치료한 의사가 암진단(C18)을 했어도 상피내암이라고 판단을 내리기 때문이다.
이들이 기초로 하는 자료는 미국의 AJCC 자료를 근거로 하는 것이다. 이 AJCC의 TNM 국제분류기준을 기초로 하므로 근거가 분명하다.
그러나 분명히 논쟁의 여지는 존재한다. 치료한 의사가 암진단(C18)을 했는데 어찌 D 코드에 불과한 상피내암이라는 것일까?
의사들 사이에도 논쟁이 있는데다 진단마저 일치하지 않는 것이다. 암 보험 약관을 보면 암에 대해 ‘해부병리 또는 임상병리의 자격증을 가진 자에 의하며 이 진단은 조직검사, 미세침 흡입검사, 혈액 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다. 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다.’라고 규정하고 있다. 의사들 사이에도 병리의사와 치료의사 사이에 얼마든지 의견이 나뉠 수 있다.
그러나 수술한 의사가 진단서에 대장암이라고 기재하고 코드번호도 암코드인 C 18(상피내암은 D코드이다)을 부여했는데도 상피내암이라고 보험회사가 판정한다면 여러 가지로 달리 생각해보아야 한다.
사안을 깊이 들어가 보면 다른 의견이 나올 수 있다. 뿐 만 아니라 오히려 보험회사 자문의의 자문에 뭔가 모순된 부분이 있을 수 있다. 암보험금을 제대로 받으려면 결국 이런 보험회사 자문의의 모순을 지적하는 게 지름길이다.
물론 의학적으로 깊이 있는 연구가 뒤따라야할 것이다. 결론적으로 대장암 진단을 받았다면 상피내암이 아닌 대장암이므로 암 보험금을 받아야한다.
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