건강보험이의신청위원회(위원장 박병태)는 2013년 제18차 위원회에서 사륜 오토바이(all-terrain vehicle, 일명 사발이)를 면허 없이 도로에서 운전하다 사고를 낸 신 모 씨에 대해 건강보험급여 적용이 불가하다고 의결했다고 8일 밝혔다.

신 모 씨는 지난해 11월 19일 도로에서 면허 없이 사륜 오토바이를 운전하다 도로 우측 배수로에 추락하는 사고로 대퇴골간의 골절 등의 부상을 입었고, 국민건강보험공단은 신 모 씨가 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단부담금 약 692만원을 환수고지처분 하였다.

위원회는 도로에서 면허 없이 사륜 오토바이를 운전한 행위는 국민건강보험법 제53조가 급여의 제한 사유로 규정하고 있는 ‘고의 또는 중대한 과실’에 해당한다고 본 것이다.

사륜 오토바이의 경우 면허 없이 도로를 운전하다 사고를 내 부상을 입으면 건강보험 적용이 되지 않으므로 각별한 주의가 필요하다.
 

사륜 오토바이는 농어촌에서 고령자들의 이동수단으로 흔히 사용하고 있으나, 경운기와는 달리 도로를 주행하기 위해서는 도로교통법 제80조(운전면허)에 따라 면허가 있어야 한다.

특히, 해수욕장과 같은 유원지에서 레저용으로 타는 사륜 오토바이도 백사장을 벗어나 도로에서 사고가 나면 도로교통법상 무면허 운전으로 건강보험 적용을 받을 수 없다.

 

공단 관계자는 “무면허 운전은 음주운전, 중앙선 침범 등과 더불어 「교통사고처리특례법」제3조가 열거하고 있는 ‘11대 중과실’에 해당하여 다른 사람을 다치게 한 경우는 물론 자기피해사고라 하더라도 건강보험급여 적용이 제한된다”고 말했다.

◈ 이의신청결정 사례(제2013-이의-2449호) ◈
  건강보험 가입자 신 모 씨는 2012. 11. 19. 11:20경 무면허 상태로 사륜 오토바이를 타고 전남 ○○군 △△리 방면에서 ◎◎리 방면으로 진행 중 ♤♤마을 앞 노상에서 운전부주의로 도로 우측 배수로에 추락하는 사고로 ‘대퇴골간의 골절, 폐쇄성??등의 부상을 입고 ♧♧의료재단▲▲병원 등에서 진료를 받았음. 국민건강보험공단은 신 모 씨의 사고가 ’무면허 운전‘ 및 ’안전운전의무위반‘ 등「도로교통법」을 현저히 위반한 결과로써 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 급여제한 대상으로 정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인’하여 발생된 사고로 판단하고, 법 제57조 제1항에 따라 신 씨가 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단부담금 6,925,020원을 부당이득금으로 환수 고지함.
※ 사륜차(ATV)는 도로교통법상의 ‘이륜자동차’에 해당(대법원 2007. 6. 15. 선고 2006도5702 판결 참조)