금소연 “의료자문에 정당성 부여하는 졸속 방안” 비판 성명
보험사기를 차단하고 공정한 보험금 지급을 위한 가이드라인을 제시한다며 지난 27일 금융감독원이 발표한 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정 예고를 두고 금융소비자연맹이 우려의 뜻과 함께 ‘보험사의 보험금 부지급’에 대한 빌미와 명분을 제공하는 근거가 된다며 모범규준 개정이 아닌 폐지를 요구하는 성명서를 발표했다.
금융감독원이 제시한 보험사고 조사대상 5대 기본원칙은 △정당한 사유 없이 치료근거 제출 거부, 방해하는 경우 △환자 상태, 검사 결과, 의무 기록의 불일치로 인한 신빙성이 의심되는 경우 △공신력 있는 기관의 치료/입원 요건을 충족하지 못하거나 의사의 진단, 소견이 불명확한 경우 △진료비용이 현저히 높은 경우 △보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우 등이다. 위 요건에 해당 시 추가 치료 근거를 확보하거나 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 여부를 결정하겠다는 것이다.
해당 내용이 발표되자 금융소비자연맹 측은 “이 기준의 핵심 내용은 보험사의 ‘의료자문’ 행위에 대해 금감원이 정당성을 부여한다는 것”이라며 “보험사는 지금도 환자를 치료하지 않은 유령 ‘자문의’를 내세워 보험금 미지급 횡포를 부리고 있는데 이번 개정안은 이를 정당화시키는 매우 위험한 ‘기준’이 될 것”이라며 목소리를 높였다.
보험사의 보험사고 조사는 항시 시행되는 일상 업무로 신속한 조사로 보험금지급 여부를 결정하면 되는데 ‘5대 기본원칙’ 내세워 보험사가 보험금 지급을 미루거나 거부할 수 있는 근거로 삼을 가능성이 농후하다는 것이다.
또 “의료자문은 보험금 지급과 관련한 여러 가지 참고 자료 중 하나지만, 최종적인 보험금 미지급 수단으로 악용되고 있다는 소비자의 주장을 외면하고 이번 모범규준 개정을 통해 오히려 의료자문을 보험사의 보험금 지급 결정의 근거로 활용할 수 있도록 운신의 폭을 넓혀주었다는 점에서 반소비자적인 개악”이라며 비판했다.
금감원이 보험약관을 뒤로한 채 계약과 무관한 건강심사평가원이 제시한 치료, 입원 요건에 미치지 못할 경우 보험사기 조사 대상이 될 수 있도록 새로운 기준을 마련한 것도 문제로 지적했다. 보험사와 보험계약자는 보험계약의 당사자로 계약에 의한 보험약관이 이미 존재하기 때문이다. 또 과잉 진료 의심 등 모호한 표현으로 조사 범위를 광범위하게 설정할 수 있는 것도 문제로 꼽혔다.
지금도 보험사기로 의심되는 정황이 있다면 보험사는 얼마든지 보험계약자를 수사기관에 의뢰해 조사할 수 있다. 그럼에도 별도의 모범규준을 만든 것은 금감원이 보험계약자의 권익보다는 업계의 이익을 중시해 보험지급 금액을 줄일 수 있는 다양한 빌미를 주는 것이나 다름없다는 주장이다.
금융소비자연맹은 “보험금 누수 방지와 공정한 보험금 지급 심사란 허울 좋은 명분을 내세워 보험소비자들의 정당한 보험금 청구를 거부하거나 보험금을 과소 지급할 수 있는 근거를 제공하고, 정당한 보험금 지급을 거부하는 보험사에 대한 처벌 근거는 없는 상태에서 보험사만을 위한 금감원의 모범규준 개정을 결사 반대한다”고 밝혔다.
