[소비라이프/배홍 기자] 최근 소비자 화두는 실손의료보험료 ‘폭탄 인상’이라고 해도 과언이 아닐 정도로 보험료 인상에 대한 이슈가 많다. 보험료가 크게 오른다는 소식에 가입자들은 불안하고, 또 궁금하다. 병원 신세를 지더라도 돈 걱정 덜자며 실손 의료보험에 가입돼 있고, 병원비를 보험료로 충당할 수 있다 보니 국민 절반 이상이 가입한 상품인데 보험료가 왜 오르는 건지, 얼마나 오른다는 건지 알아보자.

◇ 실손 보험 가입자가 어떻게 되나요?

실손보험 가입자가 약 3,800만 명으로 4,000만 명 가까이 되니 거의 전 국민이 들었다고 할 수 있다. 성인뿐만 아니라 어린이까지 가입해서 거의 모든 국민이 가입한 실손 의료보험이라 지금 현재 인기를 많이 끌고 있는 상품이다.

◇ 실손 보험 체계가 계속 바뀌면서 가입한 시기에 따라 1세대, 2세대, 3세대로 분류가 되던데요?

1세대는 舊실손보험이라고 불리며 2009년 10월 이전에 가입한 상품으로 908만 명이 가입한 상품이다. 2세대는 표준화 실손보험이라고 불리며 2009년 10월부터 2017년 3월까지 가입한 상품으로 1,973만 명이 가입했다. 3세대는 新실손보험으로 2017년 4월부터 올해 2021년 6월까지 가입할 수 있는 상품으로 517만 명이 현재 가입하고 있다. 

◇ 그동안 보험료 변동이 어떻게 진행돼 왔었나요?

1세대는 보험 기간 동안 보험료가 변동이 없었다. 보험 기간은 1년, 3년, 5년, 7년, 15년까지 길게 되어 있었다. 그런데 2세대부터 보험료는 보험 기간에 따라 변동되는 것이 아니라 매년 변동하는 상품으로 바뀌었다. 그래서 올해 특히 2월부터 적용되는 갱신 보험료는 평균적으로 한 20%, 많게는 연령대별로 다르지만 배 이상 오른 경우도 많이 발생하고 있다.

◇ 그러면 이미 보험회사들이 올렸다는 얘기네요?

회사마다 적용시기가 달라서 보험료도 약간씩 다르지만 지속적으로 1년마다 갱신 주기가 돌아오면 소비자들은 그때 자기가 해당하는 그 시점에 갱신된 보험료를 납입해야 하는데 그것은 연령대별로도 다르고 손해율에 따라 다른데 손해율이 더 높은 회사들은 더 많이 보험료가 인상되도록 설계가 되어 있는 구조라 보험료가 올라간 것이다. 

◇ 올해 갱신 주기가 돌아온 사람들은 몇 세대인지, 한 몇 명 정도 되는지요?

정확한 갱신 인원수는 파악되지 않지만 1세대를 제외하고 2세대부터는 매년 갱신되는 상품으로 되어 있기 때문에 최소 2,500만에서 2,800만 건이 갱신된다고 예상을 하고 있다. 그리고 전국민이 가입했다고 해도 과언이 아닌 실손보험 특성상 거의 전 국민이 지금 갱신 시점에서 갱신 여부를 고민하게 만드는 상품이 되었다. 

◇보험사들이 보험료를 올릴 때는 나름 명분이 있을 텐데요?

원래 이 상품을 만들 때는 비급여 의료비가 많이 나갈 줄 모르고 상품을 만들었다. 그런데 비급여 의료비가 급증해서 손해율이 높아진 것이다. 회사별로 약간 차이가 있지만, 전반적으로 손해율이 120~140%까지 오르는 높은 회사도 있다. 그러니까 손해율이라는 것은 소비자들로부터 받은 보험료 대비 지급 보험금이 많이 나간다는 것을 의미한다. 예를들면 보험료로 1만원을 받았다면 보험금으로 지급된 금액이 1만 2,000원, 1만 3,000원, 1만 4,000원의 보험금이 지급됐다는 이야기이다. 즉, 보험사는 손해라는 주장인 것이다. 

◇ 급여 외에 비급여 항목은 건강보험에서 커버가 안 되는 부분인데, 보험사 입장에서는 비급여 항목을 악용하는 환자들이 있어서 손해율이 높다는거군요.

소비자가 악용한다는 것을 역선택이라고 하는데 소비자들도 의도적으로 비급여 진료를 많이 받는 소비자가 있을 수 있고, 병원도 비급여 치료를 권유하는 그런 경우가 많기 때문에 보험업계에서는 손해율이 높아진다고 주장하고 있는 것이다. 

◇ 보험사가 주장하는 사례가 있나요?

예를 들어 60대 여성 같은 경우 허리와 무릎이 아프다고 해서 물리치료와 같은 손으로 하는 도수 치료를 받는데 이런 경우를 1년에 824회를 받아서 약 3,000만 원가량 보험금을 받아간 사례가 있다. 하지만 이런 사례는 병원에서 과잉 진료 형식으로 많이 일어나기 때문에 보험사에서는 이것을 의사들한테 비급여 치료를 하지 말라고 주문할 수도 없는 상황이고, 실질적으로 필요한 사람은 꼭 받아야 하지만 그렇지 않고 과잉 진료나 추가 진료를 하는 경우가 많아서 실손 의료보험의 손해율이 높아지는 것이라고 주장을 하고 있는 것이다.

◇ 이런 일부의 사례가 다른 보험가입자들의 보험료에도 영향을 미치게 되는 건가요?

영향을 미친다. 보험 혜택을 받는 사람만 많이 받고, 보험료는 똑같이 내지만 다른 선량한 가입자들은 보험금을 전혀 받지 않고 보험료만 인상되는 결과가 있어서 선량한 계약자들한테 선의의 피해를 주는 것이 바로 역선택이라고 할 수 있다. 위 사례와 같이 보험금을 집중적으로 많이 받아 가면 발생할 수가 있다.

◇ 이번 4세대 실손 보험은 어떤 상품인가요?

기존 1,2,3세대 상품은 질병이냐 상해냐에 따라서 가입 한도, 입원, 통원을 나눠서 5,000만 원씩 해서 2억 원까지 보장해 주는 상품이었는데 이번 4세대 상품은 그것이 아니라 급여냐, 비급여냐, 급여 보장 부분을 주계약으로 넣고 비급여 부분을 특약으로 넣어서 비급여를 많이 받게 되면, 예를 들어서 100만 원부터 300만 원까지 등급을 나눠서 비급여로 보험금을 많이 받게 되면 내년도 보험료를 갱신 시점에 최대 300%까지 할증하는 그런 상품이고, 비급여 부분에 대한 자기 부담금을 기존의 20%에서 30%까지 높인 상품이다.

◇ 비급여만 따로 떼어내서 이거를 특약으로 돌리겠다는 얘기이고 비급여를 많이 쓰면 할증이 된다는 건가요?

맞다. 비급여를 위에서 언급한대로 1년에 100만 원, 200만 원, 300만 원 나눠서 쓴 금액에 따라서 내년도 보험금을, 예를 들어 100만 원까지 받으면 현행 보험료를 그대로 내는 거고, 만일 200만 원을 받았다 그러면 보험료, 특약 보험료가 3배 뛰는 그런 상품이다. 그래서 이 부분을 나눠서 비급여 진료를 받는 사람은 보험료를 많이 할증하겠다는 것이고 보험료가 너무 할증되니까 비급여를 받지 않도록 유도하는 의미가 내포된 상품이라고 할 수 있다.

◇ 4세대 상품은 언제부터 가입이 가능한가요?

올해 7월부터 가입할 수 있다. 

◇ 기존 가입자의 경우에는 4세대 가입 여부가 고민일 텐데요?

병원에 많이 갈 것으로 예상된다면 4세대 실손보험 가입 시 보험사에서 허가하지 않을 우려도 크다. 그런 것을 감안해서 현재 가입하고 있는 1, 2, 3세대 실손 보험을 계속 유지할 것인지, 4세대 실손 보험, 7월부터 시판되는 상품에 가입할 것인지를 꼼꼼히 따져봐야 하는데 제일 먼저 고려할 사항은 4세대 보험을 가입했다가 중도 해지하고 돌아갈 수 없다는 것이다. 그 상품은 이미 보험사에서 손해가 많다고 해서 판매 중지한 상품인 경우가 대부분일 것이기 때문이다. 즉, 다시 돌아갈 수는 없으니 신중하게 결정해야 하는데 가입시점에서의 건강 상태, 연령대, 수입 등을 종합적으로 고려해서 최적의 선택을해야 한다.

오늘은 4세대 실손보험에 대해서 알아보았다. 기존가입자나 신규가입 예정자나 중요한 것은 자신의 건강 상태, 연령대, 수입 등 여러 가지 종합적인 판단을 통해 본인에게 맞는 최적의 선택을 통해서 원하는 보험혜택을 받았으면 좋겠다.

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