31일 한국소비자원(이하 한소원)이 2014년부터 2017년 상반기까지 1372소비자상댐센터에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자상담을 집계한 결과 총 62건으로 지난해에는 2014년 대비 237.5%나 증가한 것으로 나타났다. 

‘본인부담상한제’는 2004년 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 줄이고 의료 접근성을 제고하는 등의 목적으로 도입된 제도다. 하지만 실손의료보험의 경우 표준약관에 ‘보상하지 사항’으로 본인부담상한제가 포함돼, 소득분위가 낮은 서민에게 보험금이 더 적게 지급되는 등 불합리하게 적용된다는 지적이 이어져 오고 있다.

 

한소원에 따르면 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등의 지급제한으로 인한 민원이 전체의 53.2%로 가장 높았으며, 기지급한 보험금 반환 요구, 동의서를 작성 받고 보험금을 지급한 경우가 각각 38.7%, 8.1%로 뒤를 잇고 있었다. 

 

한소원은 전체 상담 62건 중 16건은 ‘본인부담상한제’가 포함된 표준약관 제정(2009년 6월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고 이를 소급적용하여 보험금을 지급하지 않았다고 밝혔다. 

 

현재 주요 24개 보험사중 1개사를 제외한 모든 보험사가 실손의료보험에 대해 본인부담상한제를 적용하고 있었다. 하지만 실제로 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는 보험사는 8개사에 불과한 것으로 드러났다. 

 

한소원은 자료를 제출한 보험사들중 13개 보험사들은 소비자에게 건강·장기요양보험료 납부 확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정하여 보험금을 감액하거나 지급하지 않았고, 6개 사는 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각이라고 지적했다. 

 

한소원의 한성준 팀장은 “실손보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 다는 점과 동일한 계약 조건하에서의 보험금은 형평성 있게 지급되어야 하는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때 실손보험료에서의 본인부담상한제 적용은 개선이 시급하다”고 말했다.