비급여항목까지 보장, '모든' 항목은 아냐
[소비라이프 / 한기홍 기자]직장인 A씨는 평소 눈이 따갑고 눈물이 나는 증상 때문에 안과 병원에서 안검내반(속눈썹 눈 찌름)이라는 진단을 받고 쌍꺼풀 수술을 받았지만, 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험(이하 실손보험)의 보장대상이 아닌 것을 알고 수술비에 대해 보험금을 청구하지 않았다. 하지만 치료를 목적으로 받은 쌍꺼풀 수술은 보험금 청구가 가능하다는 것을 알고 추후 청구할 수 있었다.
우리나라 실손보험가입자 수는 3천200만여 명에 달한다. 하지만 가입자 중 많은 사람들이 정확한 보장범위에 대해 알지 못해 보장금 청구를 하지 않고 있다. 이에 금융감독원(이하 금감원)은 ‘실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보’를 안내했다.
비급여항목까지 보장, ‘모든’ 항목은 아냐
실손보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품으로, 국민건강보험의 급여항목 중 본인 부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보상받을 수 있다.
많은 금융소비자가 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손보험에서 보장해 주는 것으로 알고 있기 때문에 자칫 모든 치료비나 의료비가 실손보험의 보장대상이 되는 것으로 오인하기 쉽다.
그러나 실손보험은 국민건강보험에서 지급하지 않는 여러 비급여항목까지 보장해주지만, 모든 비급여항목을 보장하진 않는다. 모든 비급여항목을 보장할 경우 과잉진료 등으로 손해율이 급증할 위험이 있기 때문이다.
건강검진 중 발생한 추가 의료비용 보장
병원 입·통원시 치료와 무관하게 발생하는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방 접종비 등)이나, 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품 및 의약외품 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않는다.
의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대 및 의료보조기 구매비용은 실손보험으로 보장되지 않는다.
반면, 인공 장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장받을 수 있다.
또한 질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손보험 보장 대상이 아니다.
하지만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다. 예를 들어 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따라 조직검사를 받았거나 대장 또는 위내시경을 받던 중 발견된 용종 제거 비용 등은 모두 보장받을 수 있다.
치과 치료비 중 턱 질환 치료비 보장
외모 개선을 목적으로 쌍꺼풀 수술이나 유방확대(축소)술 등을 시술받은 경우에는 의료비를 보장받을 수 없다. 그러나 유방암 환자의 유방 재건술과 안검하수(눈꺼풀 처짐증) 및 안검내반(속눈썹 눈 찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손보험에서 보장받을 수 있다.
또한 치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장받을 수 있다. 실손보험에서 가입자의 역선택 또는 도덕적 해이가 다소 높게 나타나는 치아질환 치과 치료, 한방치료 및 직장·항문 질환치료에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다.
다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 지불한 치료비는 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장받을 수 있다. 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다.
만일, 치과·한방·항문질환 등과 관련해 실손보험 외에 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 정액형으로 판매되는 다른 보험상품에 가입하는 방안을 고려해볼 필요가 있다.
우연성 결여된 질병은 보장받기 어려워
보험상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손보험으로 보장받기 어렵다. 예를 들어 제왕절개, 불임 검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손보험에서 보장되지 않으니 유의해야 한다.
또한 대부분의 비뇨기계 관련 질환은 실손보험의 보장 대상이나, 요실금은 보장 대상에서 제외된다.
한편 금감원은 일상생활에서 알아두면 유익한 금융정보(금융꿀팁)를 매주 안내하고 있다. 금융꿀팁에 관한 더욱 자세한 내용은 금감원 홈페이지(www.fss.or.kr)를 통해 확인할 수 있다.
저작권자 © 소비라이프 무단전재 및 재배포 금지
