[소비라이프 / 이우혁 기자 ] 요즘 암보험 많이 들고 계신데요...만일 암에 걸릴 경우 치료비에 많은 도움이 됩니다. 하지만, 보험사들이 처음에는 치료비를 잘 지급하다가 나중에는 ‘직접적인 치료’가 아니라는 이유로 지금을 거부해 분쟁이 많이 발생하는 모양입니다.
오늘은 이에 대해 금융소비자연맹 조연행 상임대표를 모시고 인터뷰를 통해 알아 보도록 하겠습니다.
Q1) 먼저 암보험이 어떤 상품이죠?
대표적인 건강보험상품으로 암보험은 암에 걸릴 경우 입원, 진단, 수술비등을 지급해서 대부분의 성인들이 많이 가입하고 있습니다. 암보험 가입후 암진단을 받게 되면 1,000만원부터 5천만원정도의 진단자금이 나옵니다. 물론 암사망보험금도 지급하는 상품이 대다수 입니다.
Q2) 그런데, 소비자들의 생각은 암에 걸려 치료를 받게 되면 모두 보장받는 것으로 생각하지 않나요?
대부분의 국민들은 암보험은 ‘암에 대한 모든 치료비’가 지급될 것으로 인식하고 치료비를 기대하고 있습니다.
하지만, 치료를 중단할 정도의 중증 암이나, 말기 암 인 경우 ‘직접적인 치료’를 하지 않고 ‘보존적인 치료’를 한다는 핑계를 대며 치료비 지급을 거부해 많은 민원이 발생하고 있습니다.
특히, 수술받은 대학병원이 아닌 주거지 인근 병원이나 요양병원에서 치료를 받는 경우 분쟁이 많이 발생하고 있습니다.
Q3) 보험사들이 처음에는 잘 지급한다면서요? 언제부터 지급을 꺼리나요?
암진단이나 수술비을 받은후 입원비, 수술비등을 지급받은 후 계속 치료에 들어갈 경우 처음에는 잘 지급하다가 치료가 장기간 지속될 경우 지급을 꺼리다가 치료 중 더 이상 손을 쓸 수 없는 암 말기 또는 치료포기 상태로 빠졌을 경우, 이에 대한 치료를 보험사들이 ‘직접적인 치료’가 아닌 ‘보존적 치료’라며 치료비지급을 거부하는 횡포가 심합니다.
Q4) 예를 들어 주신다면.....
삼성생명에 홈닥터보험을 1995년 가입한 문모(56세,여)씨는. 2016년7월에 위암 진단받고 대학병원에서 위절제 수술을 받았다. 이후 경구항암 유지 치료를 하다가 의사의 ‘압노바비스쿰과 티에스 원’ 등의 항암치료를 받고 삼성생명에 치료보험금을 청구하였으나, ‘보존적 치료’라며 치료비 지급을 거부당했습니다.
Q5) 그런데 문씨가 치료한 약은 함암치료제라면서요...?
상기 약물은 식품의약품안전처(식약청)에서도 종양의 치료, 종양수술 후 재발의 예방, 전암증의 병소, 조혈기관의 악성 질환, 골수기능의 자극으로 인정하고 있음에도 삼성생명은 ‘요양병원에서 치료한다’ 라는 이유를 들고 ‘보존적치료, 후유증을 위한 치료’라며 치료보험금을 지급을 거부하고 있습니다.
Q6) 금융감독원에 민원을 제기해도 해결이 안된다면서요?
금융감독원 역시 민원제기하면 적극적인 해결을 도모하는 것이 아니라, 보험사 편을 들어 ‘보험금의 일부지급 의사가 있으므로 화해하거나 제3의 의료기관에서 의료재심사를 받으라’ 하는 것은 감독기관으로 취할 태도가 아니라 생각됩니다.
보험회사를 감독하는 금융감독원은 ‘직접적인 치료’에 대해 문제가 많아 민원이 다발하는 것을 알고 있음에도 불구하고 방치해 두어 보험사가 횡포를 부리도록 방치해 놓고 있습니다.
Q7) 그러면 암보험 약관이 애매하게 되어있는 것이 아닌가요??
약관이 애매한 경우 작성자 불이익 원칙에 의거하여 보험계약자에게 유리하게 해석을 하여야 마땅하다. 직접목적으로 치료를 한다는 해석을 보존적치료(수술 후에 항암제 치료)도 포함하고 경구용 항암제 복용 등을 하였으므로 보험금을 지급 명령을 하여야 마땅 합니다.
보험회사가 화해의사가 있다고 회신하는 것은 보험회사의 입장을 두둔하는 행위로서 보험회사의 입장이다. 제3의 병원에서 의료재심사를 하라는 의견은 바로 지급여부를 결정하지 않고 시간과 경비를 낭비하고 소비자를 힘들게 하는 것으로 ‘명백한 사항’을 뒤로 미루어 분쟁을 확대시키는 편파적인 행위입니다.
금융감독원은 분쟁이 많은 약관상의 ‘직접적인 치료’에 대한 정의를 명확히 하던지 해석기준을 마련하여 수많은 분쟁을 조속히 종식시켜야 할 것입니다.
