보험약관에는“암치료를 위한 직접적인 치료 목적”이라는 약관 해석은 “약물치료와 고주파 온열암치료”도 직접적인 치료목적 치료임에도 이를 직접적인 치료목적이 아니라고 생명보험사들이 해석하는 것은 자신들이 유리한데로 자의적으로 해석하는 것이다.

 

특히, 말기암이나 중증 환자의 경우 더 이상 치료를 기대하기 어려운 상태인 경우 치료를 목적으로 한 투약이 어려운 상태인 경우, 치료비를 거부하는 경우가 빈발하고 있다. 의료상 치료는 예방적, 보존적 치료 역시 치료의 범주에 포함되는 사항으로 100% 직접적인 치료행위 만을 대상으로 하여 보험금을 협상하는 행태는 소비자를 우롱하는 처사이다.

 

실제 사례로 서울 노원구에 거주하는 이모씨는 삼성생명의 홈닥터플러스암보험에 1997년5월 가입하였다. 2015년9월에 암에 걸려 연세대학교병원에서 복강경하 우측 대장 절제술과 자궁 및 양측난소 절제술 시행 받고 입원 치료하였다. 수술후 대학병원은 입원치료를 계속할 수가 없어서 인근 요양병원에서 2015년11월06일부터 2016년05월21일 총 146일간을 입원하여 항암치료인 고주파 온열 암치료를 시행하고 종양치료제 자닥신, 항악성 종양제 앞노바, 면역 자극제 셀레나제, 아연 등의 약물을 투여받았다. 이씨는 입원하여 암치료를 받았으므로 당연히 암입원급여금 전액을 지급받아야 한다고 생각했으나, 삼성생명은 1,470만원중 600만원만을 삭감하여 지급하겠다라며 화해신청서 작성을 요구하고 있다.

 

삼성생명은 약관상 “직접적인 치료로 입원하였을 때에 암입원급여금을 지급합니다”라고 정의 되어 있으나, 요양병원에 입원하였기 때문에 직접적인 치료가 아니고, 치료를 안받은 날도 있으므로 해당 일수를 제외하고 치료받은 일 수 만을 계산하여, 보험금 지급을 59.18% 삭감하고 화해신청서를 작성하여야만 그나마 보험금을 줄 수 있다며 횡포를 부리고 있다.

 

똑같은 사례로, 경기도 구리시에 거주하는 이모씨도 삼성생명에 보험을 가입한 후 직장암에 걸렸다. 2015년09월 아산병원에 입원하여 2015년11월 수술하였다. 2015.12월부터 요양병원으로 전원하여 항암치료를 계속 받았다. 입원기간이 길어져 암입원급여금이 2,700여만이나 나왔으나, 삼성생명은 400여만원만 지급하겠다고 주장했다. 삼성생명은 입원비를 삭감하는 ‘특별한 계산 방법이 없다’라며, 현재까지 암입원급여금을 지급하지 않고 있다. 이 병원에는 상성생명의 이러한 횡포를 당하는 환자들이 많다며, 이런 경우를 대비하여 보험을 가입하였는데 보험사의 횡포에 어찌하여야 할지 답답하다며 분통을 터트리고 있다.

 

약관에서 암치료를 위한 직접목적이라는 것은 더 이상 전이가 되지 않도록 하는 암 치료도 직접적인 치료목적으로 암입원급여금을 지급하여야 마땅하다. 금융감독원은 동조항의 약관을 자의적으로 해석하여 지급을 거부하지 못하도록 생명보험사에 대한 전면적인 검사와 지도관리를 하여야 할 것이다.

 

금소연 오중근 본부장은 “생명보험사가 정액보험금을 삭감 지급하려고 ‘직접적인 치료’를 트집 잡아 소비자들에게 합의서와 화해조서 작성을 요구하는 부당한 행위는 근절되어야 할 것이며, 이러한 잘못된 관행에 대해서는 금융감독원은 특별히 관리해야 할 것이다”고 말했다.