[금융소비자정보 Q&A] 제4세대 실손, 내년 7월 출시!

[소비라이프/배홍 기자] 금융위원회는 실손의료보험이 국민건강보험을 보완하는 사적 사회 안전망 역할을 지속 수행할 수 있도록, 상품구조를 개편한다고 한다. 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하고 자기부담률 조정 등을 통한 도덕적 해이도 방지하겠다고 한다. 오늘은 이 내용에 대해 자세히 알아보도록 한다.

◇ 개편 추진 배경은?

실손의료보험은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 ‘국민의 사적 사회 안전망’ 역할을 수행해 왔다. 그러나 1999년 최초 상품 출시 때부터 자기부담금이 없는 100% 보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공 및 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점을 가지고 있었다. 실손의료보험은 그 동안 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 지속적인 제도 개선에도 불구하고, 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고, 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등의 이슈가 발생해서 실손의료보험이 국민 의료비 부담을 경감하는 건강한 사적 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있도록 상품구조에 대한 근본적인 개편을 추진하게 된 것이다.
 
◇ 상품구조 개편 기본방향은?

상품구조 개편 기본방향은 첫째, 보장범위·한도는 기존과 유사하게 하되, 보험료 수준은 대폭 인하를 하는 방향으로 잡았다. 둘째, 보험료 상승의 주원인인 비급여에 대해 특약으로 분리하고, 보험료 차등제를 도입하여 가입자 간 보험료 부담 형평성을 제고하고자 했다. 셋째, 건강보험의 보완형 상품으로 재가입주기를 조정하는 등 연계성을 강화했다. 

◇ 주요 개편내용은?

먼저 보장범위 및 한도와 보험료 수준에 대해 살펴보면 새로운 상품의 주계약과 특약을 모두 가입할 경우, 보장범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장 받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억 원 수준으로 책정했다. 다만, 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아진다. 다음은 보험료 수준이다. 새로운 상품은 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과로 보험료가 기존 상품보다 대폭 낮아진다. 2017년 출시된 신 실손 대비는 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비는 약 50%, 표준화 전 실손 대비는 약 70% 정도 인하된다. 기존 상품의 높은 손해율을 감안할 때, 기존 상품과의 보험료 격차는 향후 더 커질 것으로 예상된다. 

◇ 비급여와 가입자 간 보험료 부담의 형평성 제고 반영은?

보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리했다. 그리고 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자 간 보험료 부담의 형평성도 제고다. 현재의 포괄적 보장구조를 급여 및 비급여로 분리해 비급여 보장영역 관리를 위한 체계를 마련했다. 이를 통해 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련되고, 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼, 본인의 의료이용 행태 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대하고 있다.

◇ 비급여 보험료 차등제 도입은 무엇?

도수치료 등 비급여는 급여 대비 의료관리체계가 미흡하여, 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 대두됐다. 비급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입하여 가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하려고 했다. 할인, 할증에 대한 가입자의 이해도를 높이기 위해 적용 단계는 5등급으로 단순화했다. 1등급 할인, 2등급 유지, 3~5등급은 할증이 적용된다. 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%로 극소수인 반면에, 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대하고 있다. 다만, 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이며. 새로운 상품은 내년 7월에 출시된다. 

◇ 비급여 보험료 차등제 도입에 대한 적용 제외는?

비급여 보험료 차등제는 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 하기 위해 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 적용을 제외했다. 즉 암질환자, 심장질환자, 희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자들이 이에 해당된다. 또한 치매, 뇌혈관성 질환 등 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자들도 제외했다. 

◇ 국민건강보험 보완형 상품으로 연계성 강화는 무엇?

실손의료보험은 건강보험의 보완형 상품으로서 건강보험 정책방향에 부합되게 운영될 필요가 있으며, 의료기술 발전, 진료행태 변화 등 의료환경 변화에도 시의 적절하게 대응할 필요가 있다. 실손의료보험의 재가입주기를 15년에서 5년으로 단축하여 건강보험정책과의 연계성을 강화하고, 의료환경 변화에 적절히 대응 할 수 있도록 한 것이다. 

◇ 향후 계획은?

신상품 출시 전까지 기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련한다. 그리고 2021년 4월까지 보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙을 개정하여 2021년 7월 1일 제4세대 실손의료보험 상품을 출시한다. 

오늘은 제4세대 실손의료보험 상품구조 개선에 대해 알아보았다. 건강보험의 보완형 상품으로 건강보험 정책방향에 부합되게 잘 운영됐으면 좋겠다.