일부 가입자는 소액암에서 전이된 사례로 소송 진행
[소비라이프/홍보현 기자] 동양생명은 약관의 ‘원발암 기준으로 보험금을 지급한다’고 돼 있기 때문에 처음 진단받은 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급해야 한다고 맞섰다. 반면 A 씨는 가입 당시 원발부위 기준 조항에 대한 설명을 못 들었기 때문에 전이된 일반암 기준으로 보험금을 달라고 했다.
이에 대해 금융감독원(이하 금감원)은 금융분쟁조정위원회(이하 분조위)를 열어 보험금 지급 관련 약관과 원발부위 기준(갑상선암)의 설명의무를 이행했는지 여부를 확인했다. 금감원은 “보험금 지급 대상인 원발부위 기준 조항에 ‘갑상선암’이 명시되지 않아 갑상선암을 원발암으로 볼 수 없어 전이된 암까지 암보험금을 지급해야 한다”고 결론지었다.
해당 분조례가 나오자 유사 사례에 대한 분쟁신청이 증가하고 있으며 일부 가입자는 소액암에서 전이된 사례로 소송도 진행하고 있다.
판결로 인해 현재 대부분의 보험사들은 약관을 수정해 원발암에 대한 암보험 항목을 명시하기 시작했다. 따라서 2019년 말 이후 가입한 소액암보험 가입자들에 대해서는 분쟁이 나오지 않을 것으로 보고 있다. 다만 2019년 이전 소액암보험 가입자들은 보험약관과 진단서 내용에 따라 민원, 분쟁, 소송 등의 방법을 진행할 수 있다.
일각에서는 금감원 조정안이 쟁점을 벗어났다고 주장한다. 약관상 ‘일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 한다’고 돼 있는데 암의 정의에 갑상선암이 빠져 있기 때문에 원발암 기준으로 했을 때 갑상선암을 원발암으로 볼 수 없다는 것이다.
이 약관은 소액암이 전이된 경우 암 보험금 지급 기준을 놓고 분쟁이 잦자 원발암을 기준으로 한다는 점을 명확히 하기 위해 금감원 권고로 2011년 변경된 것이다. 문맥을 누구보다 정확히 알고 있는 금감원이 암에 갑상선암을 포함하지 않았다는 이유로 본질에서 벗어난 결정이라고 비난했다. 보험업계 한 관계자는 “분쟁조정 신청을 한 고객조차도 일반암 기준으로 보험금을 달라고 했을 뿐 둘 다 받겠다고는 하지 않았다”라며 “결과적으로 당국이 소액암에 걸린 사람에게 일반암에 걸린 사람보다 더 많은 보험금을 주라는 결정을 내린 것”이라고 말했다.
이에 대해 금융소비자연맹 배홍 보험국장은 “이번 결정은 보험사가 약관의 명시·설명 의무를 소홀히 한 책임이 있는데도 부당하게 보험금 지급을 거부하고 있는 문제점을 금감원에서 지적했다는 점에서 의의가 있다고 할 수 있다”라며 “그러나 금감원도 원발암 기준과 이차성 암과 관련한 내용을 알고 있으면서 종합적인 대책보단 임시방편의 해결책으로 업무를 처리하여 보험사와 소비자에게 혼선을 준 점은 대단히 잘못되었다고 생각한다”고 전했다.
